第一章 骨骼肌肉系统概述
学时 2学时
（一）知识目标
骨、关节和骨骼肌形态结构总论
掌握：骨的分类和构造。关节的基本构造、辅助结构和运动。
熟悉：骨连结的分类。骨骼肌的形态构造、起止和作用。
（四）重点及难点
重点：骨的分类和构造。关节的基本构造、辅助结构和运动。
难点：骨骼肌的作用。
- 骨的分类和构造
按部位：躯干骨，颅骨，四肢骨，听小骨
按形态：
1.长骨：长管状，有骨干，骺，骨髓腔，滋养孔，干骺端，骺软骨，骺线
2.短骨：立方形 3.扁骨：板状 4.不规则骨 5.籽骨：肌腱内
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(1)骨质:骨密质、骨松质、板障。
(2) 骨膜:骨外膜、骨内膜，含丰富的血管、神经和淋巴管，含成骨细胞和破骨细胞，对骨的生长、营养、修复再生有重要作用。
(3)骨髓:
1.红骨髓:含大量不同发育阶段的红细胞和其他幼稚型的血细胞，具有造血功能，终身含有红骨髓的部位:长量两端、短骨、扁骨和不规则骨的骨松质内。
2黄骨髓:位于长骨骨干内，为脂肪组织，无造血功能，部分可转化为红骨髓
- 关节软骨
（1）基本结构
1.关节面：参与构成关节的骨的接触面，包括关节头，关节窝，关节软骨
2.关节囊：包围关节的纤维结缔组织膜，外层纤维膜，厚而坚韧，内层滑膜层(覆盖关节内除关节软骨、关节唇、关节盘以外的结构)，可分泌滑液。
3.关节腔：关节面和关节膜园围成的潜在性密闭腔隙，含少量滑液，呈负压。
(2) 关节的辅助结构
1.囊外韧带和囊内韧带: 连相邻两骨间的致密结缔组织束，加强关节的稳围性、限制关节过度运动。
2.关节盘 3. 关节唇:
4. 滑膜囊:关节囊滑膜层突向关节腔形成，含脂肪和血管，起调节和充填作用，扩大滑膜面积。
5. 滑膜襞：关节囊滑膜层从纤维层缺如或薄弱处膨出形成，位于肌键与骨面间，减少摩擦。
(4)关节的运动
屈伸: 关节围绕冠状轴的运动。
收和展: 关节围绕状轴的运动。
旋转:关节围绕垂直轴的运动
环转: 两轴以上的运动
(1)肌的形态:长肌(四肢)，短肌(干深部)，扁肌(浅部)，轮肌(孔裂周围)
(2)肌的构造:肌腹、肌睫) 睫。
(1)起点靠近躯体正中面或四肢端的附着点
(2) 止点远离躯体正中面或四肢远端的附着点
肌的配布:单轴关节通常配备 2 组肌,双轴关节通常有4组肌,三轴关节周围配备有 6 组肌，如肩关节
肌的相互作用:1.拮抗肌,2协同肌,3.固定肌:起固定周围结构作用的肌。
第二章 骨折概论
重点：
成骨细胞、骨细胞和破骨细胞的结构及其功能。
骨单位的结构。
骨折的定义、成因、分类、移位机理、临床表现、诊断、急救和治疗原则。
骨折常见并发症及产生并发症的原因。
骨折愈合过程。
难点：
骨组织的基本发生过程。
骨折的移位机理、影响愈合的因素、并发症发生原因。
1.成骨细胞: LM: 细胞位于骨组织表面，通常排列成单层，胞体呈立方形或矮柱状，胞质嗜碱性。EM: 丰富的粗面内质网和高尔基复合体;有膜包被的基质小泡，小泡膜上有钙结合蛋白和碱性磷酸酶，泡内有钙盐结晶。钙盐结晶释放到类骨质后，以此为基础形成轻基磷灰石结晶，类骨质转变为骨质。功能:分泌类骨质和多种细胞因子，调节骨组织的形成和吸收、促进骨组织的钙化。成骨细胞分泌类骨质后，自身被包埋其中，转变为骨细胞。
2.骨细胞 LM: 胞体扁圆形、有突起，体积较小，细胞胞体分散在骨板内或骨板间的骨陷窝内，突起所在腔隙为骨小管。骨小管为骨细胞代谢通道，骨细胞可通过它连接血管及相邻的骨细胞。
EM: 各类细胞器均较少，骨细胞间可见缝隙连接。
功能:具有一定的成骨作用和溶骨作用，参与调节钙磷平衡
3.破骨细胞:LM:分布在骨组织表面凹陷处，由多个单核细胞融合而成。细胞体积大，形态多样，有多个细胞核，胞质嗜酸性。
EM:细胞器丰富，以溶酶体和线粒体居多:细胞紧贴骨组织一侧有许多大小和长短不一的突起(微绒毛)，构成光镜下的皱褶缘。环形于褶缘的胞质称亮区，破骨细胞在此释放多种水解酶和有机酸，溶解骨盐，分解有机成分。皱褶缘深面胞质含许多吞噬泡和吞饮小泡。
功能:溶骨和吞噬作用，参与骨结构的改建及升高血钙浓度
骨单位:
又名哈弗斯系统，是长骨中起支持作用的主要结构位于内环、外环骨板之间，呈长筒状，由多层同心圆排列的哈弗斯骨板围绕中央管构成。中央管:内有血管、神经和少量结缔组织等。
哈弗斯骨板: 4~20 层不等，随不同年龄和生理状态变化不断改建
长骨由密质骨、松质骨、骨膜、关节软骨、骨髓腔及血管神经等构成。1.密质骨:分布于长骨的骨干和骨的外表面。密质骨的骨板排列有环骨板、骨单位和间骨板种方式。骨干中有横向穿行于骨板间的穿通管，也称福尔克曼管，内有血管、神经和少量结缔组织等。
环骨板: 环绕骨的内外表面，分别称为内环骨板和外环骨板外环骨板:较厚，由数层或十多层骨板排列而成。
内环骨板:较薄，仅由数层骨板组成，靠近骨髓腔
间骨板: 为位于骨单位之间或骨单位与环骨板之间的不规则形状骨板是骨生长和改建过程中陈旧骨单位和环骨板未被吸收的残余部分。三种骨板之间及所有骨单位表面都有一层黏合质，光镜下呈折光较强的轮廓线，称黏合线
松质骨:位于长骨两端骨和骨干的骨髓腔面，由大量骨小梁构成。
骨膜:骨内、外表面覆盖的结缔组织膜，分别称为骨内膜和骨外膜。骨膜的功能:营养、保护和骨的再生。
骨折：骨的完整性或连续性中断称为骨折
其形成原因包括: 1.直接暴力 2.间接暴力3.肌拉力4.积累性劳损5.骨骼疾病
根据骨折是否与外界相通分为 1.闭合性骨折 2.开放性骨折
形态程度:不完全骨折:包括:1.裂缝骨折2.青枝骨折; 完全骨折：1.横形，2.斜形，3.螺旋形，4.粉碎性，5.嵌插形，6.压缩性，7.骨骺分离
稳定性：1.稳定，2.不稳定
骨折移位：1.成角，2.侧方，3.缩短，4.分离，5.旋转
临床表现及诊断
1.全身表现
(1) 休克 (2)发热
2.局部表现(1)骨折的特有体征:1.畸形; 2反常活动;3骨擦音或骨擦感。以上三种体征只要发现其中之一，即可确诊。但未见此三种体征时，也不能排除骨折(2)骨折的其他体征:1.疼痛与压痛，2.肿胀及瘀斑，3.功能障碍
(一)早期并发症
1.休克 2.血管损伤 3.周围神经、脊髓损伤。4.内脏损伤 5.脊髓损伤。6.脂肪栓塞综合征 7.骨筋膜室综合征。
(二)晚期并发症1.缺血性肌挛缩。2.感染。3.关节僵硬。4.骨化性肌炎 5.无菌性骨坏死 6.创伤性关节炎。7.急性骨萎缩 8.褥疮。9.坠积性肺炎。10.下肢深静脉栓塞。
骨折治疗的三大原则：复位，固定，康复治疗
切开复位：手术指征为:1.手法复位未达到功能复位标准，将严重影响患肢功能者，2.关节内骨折，手法复位后附位不良将影响关节功能者。3骨折端间有软组织插入，手法复位失败。4.骨折并发神经损伤需切开修复 5.多处骨折，为便于护理和治疗并发症。6.不稳定骨折
骨折愈合的过程
骨折愈合过程可分为以下几个阶段: 1-2天
(一)血肿形成:骨断裂后，骨髓、骨膜和周围软组织内血管破裂出血，形成血肿，数小时后血肿凝固。表现为局部肿胀及随后的皮下瘀斑。由于损伤和局部血液循环障碍，局部软组织坏死，断端骨皮质也发生坏死，可见死骨片形成。局部无菌性炎症反应，表现为血管扩张、血浆渗出、水肿及炎性细胞浸润。
(二)纤维性骨痴形成:2-3 天，肉芽组织从四周长入，机化血肿，继而转化为纤维组织形成纤维性骨痴。肉眼观骨折局部呈梭形肿胀。6-7 天，骨折断端附近骨外膜内层的骨祖细胞活跃增生，分化形成类骨组织和软骨组织。这一过程约需 2 周。
(三)骨性骨痂形成: 骨折断端附近的骨外膜和骨内膜中的成骨细胞增生，在骨折端内外形成类骨组织，类骨组织逐渐钙化形成新骨(骨性骨痂，编织骨)，称为膜内化骨。新骨的不断增多，紧贴骨皮质内外面逐渐向骨折端生长，彼此会合形成梭形，称为内骨痂和外骨痂。骨折端的坏死骨经破骨和成骨细胞作用完成死骨清除和新骨形成的爬行替代过程。骨折断端及髓腔内的骨祖细胞逐渐分化为软骨组织，经软骨内化骨在骨折处形成环状骨痴和髓腔内骨痴。成人一般约需4~8周，此时x线片上可见骨折处四周有梭形骨痴阴影，但骨折线仍隐约可见。
(四)骨痴改建或再塑 再生的骨根据力学原则及人体的需要不断进行改建，即不断有破细胞吸收和成骨细胞形成新骨。如果骨折对位对线良好，骨折处可完全恢复原状，髓腔亦重新畅通。编织骨被板层骨所替代，使骨折部位形成坚强的骨性连接，这一过程约需 1~2 年
第三章 上肢骨折 学时 29学时
（一）知识目标
- 上肢形态结构 (27 学时)
掌握：
- 肩胛骨、锁骨、肱骨、桡骨和尺骨的形态结构。
- 肩关节、肘关节、腕关节的组成、结构特点和运动方式，运动各关节的主要肌。
- 腋动脉、肱动脉、桡动脉、尺动脉及其主要分支的行程及分布范围。
- 臂丛主要分支的行程及支配范围，各神经损伤的表现及原因。
- 腋腔的构成和内容，腋腔内血管、神经的排列关系，腋淋巴结的分群、位置、收集范围及回流。
熟悉：
1.手骨、手关节和手肌的组成和作用。
2.上肢带肌、臂肌和前臂肌的组成和主要肌的起止及作用。
3.上肢浅静脉的行程，臂部和前臂部骨骼、肌、血管和神经的位置关系。
4.腕前区深层结构的形成物，腕管的构成和内容。
5.手掌深层结构的形成物，骨筋膜鞘的构成和内容，筋膜间隙的构成和连通。
- 上肢骨折（2 学时）
掌握：肱骨干骨折，桡骨远端骨折的移位特点、诊断和治疗。
熟悉：锁骨骨折的移位特点、诊断和治疗。
重点：
1.肩关节、肘关节、腕关节的组成、结构特点和运动方式，运动各关节的主要肌。
2.臂丛主要分支的行程及支配范围，各神经损伤的表现及原因。
3.腋腔的构成和内容，腋腔内血管、神经的排列关系，腋淋巴结的分群、位置、收集范围及回流。
4.根据不同部位、不同程度骨折进行不同治疗方案的指定。
难点：
1.手掌深层结构的形成物，骨筋膜鞘的构成和内容，筋膜间隙的构成和连通。
2.骨折后移位情况的判断。
上肢骨包括上肢带骨和自由上肢骨两部分，每侧 32 块，共 64 块
(一)上肢带骨
1.锁骨：架于胸廓前上方，S形，分一体两端。内胸骨端，外肩峰端。
2.肩脾骨：贴于胸廓后外侧上份。为三角形扁骨，可分二面、三缘和三角
(1)二面腹侧面 (肋面) 有肩脾下窝。背侧面有肩脾冈、肩峰、冈上窝和冈下窝(2) 三缘上缘外侧份有肩胛切迹和喙突，内脊柱缘，外腋缘。
(3)三角 为上角、下角和外侧角。上角平对第 2肋，下角平对第 7 肋或第 7 肋间隙。外侧角有关节孟、孟上结节和孟下结节。
(二)自由上肢骨
1.肱骨：1上端:有肱骨头、解剖颈、大结节/嵴、小结节/嵴、结节间沟和外科颈
2肱骨体:有三角肌粗隆和神经沟，3下端:有肱骨小头、肱骨滑车、桡窝、冠突窝、鹰嘴窝、外上髁、内上髁和尺神经沟。
2.桡骨：(1)上端:较小，有骨头、关节凹、环状关节面、桡骨颈和桡骨粗隆。
(2)桡骨体:内侧缘薄锐，为桡骨骨间缘。(3)下端: 较大，有桡骨茎突、尺切迹和腕关节面。
3.尺骨： (1)上端:粗大，有滑车切迹、鹰嘴、冠突、桡切迹和尺骨粗隆 (2)尺骨体:外缘锐利，为骨间缘，与桡骨相对。(3)下端:细小，有尺骨头、环状关节面和尺骨茎突。
肩关节（最灵活）：构成：肱骨头和肩胛骨的关节盂构成
特点:1.肱骨头大，关节孟小而浅 2.关节薄而松弛 3.囊的上、前、后均有韧带肌肉加强，下壁最薄弱，肱骨头易向前下方脱位 4.关节孟的周缘有孟唇 5.肱二头肌长头腱经过结节间滑液鞘内穿出。
运动:肩关节能作屈、伸、收、展、旋转和环转运动。
斜方肌(trapezius) 位于项部和背上部的浅层(1)起止点:起自上项线、枕外隆凸、项韧带、第7颈椎和全部胸椎的棘突，止于锁骨的外侧1/3，肩峰和肩胛冈
作用:使肩胛骨向脊柱靠拢，上部肌束可上提肩脾骨，下部肌束可使肩骨下降。如果肩胛骨固定，一侧肌收缩使颈向同侧屈、脸转向对侧，两侧同时收缩可使头后仰。
背阔肌 位于背的下半部及胸的后外侧。起自下6个胸椎的棘突、全部腰椎的棘突，骶正中嵴及髂嵴后部等处，止于肱骨小结节嵴。
作用:使肱骨内收、旋内和后伸。当上肢上举并固定时，可引体向上。
肩胛提肌可上提肩胛骨并使肩脾下角转向内，菱形肌可牵引肩脾骨向内上并向脊柱靠拢。
胸大肌起自锁骨的内侧半，胸骨和第1-6 肋软骨等处，止手肱骨大结节嵴。
作用:使肩关节内收、旋内和前屈。如上肢固定，可上提躯干，也可提肋助吸气
胸小肌起自第 3-5 肋骨，止于肩脾骨的喙突。拉肩脾骨向前下方。
前锯肌以数个肌齿起自上8 个或9个肋骨，止于肩骨内侧缘和下角。拉肩脾骨向前和紧贴胸廓
三角肌起自锁骨的外侧段、肩峰和肩脾区，止于三角肌粗隆
外展肩关节，前部肌束可以使肩关节屈和旋内，后部肌束能使关节伸和旋外
1.冈上肌外展肩关节。2.冈下肌外旋肩关节。3.小圆肌外旋肩关节。4.大圆肌内收、内旋肩关节。5.肩脾下肌内收、内旋肩关节
肱二头肌长头起自肩脾骨孟上结节，短头起自肩脾骨喙突。两头合并成一个肌腹，以一个肌腱止于桡骨粗隆。，屈肘关节:使前臂旋后:协助屈肩关节
喙肱肌起自肩脾骨喙突，止于肱骨中部内侧，协助肩关节屈，内收
肱肌 起自肱骨下半的前面，止于尺骨粗隆，屈肘关节。
肱三头肌长头起自肩胛骨孟下结节，外侧头与内侧头分别起桡神经沟的外上方和下方的骨面。止于尺骨鹰嘴。伸肘关节，长头使肩关节后伸和内收
肘关节 由肱骨下端和桡、尺骨的上端构成的复关节
(1)构成: 1.肱尺关节:由肱骨滑车和尺骨滑车切迹构成。
2肱桡关节:由肱骨小头和桡骨头的关节凹构成。
3.桡尺近侧关节:由桡骨环状关节面和尺骨桡切迹构成。
特点:1.三个关节包在一个关节囊内; 2.囊的前、后壁薄而松弛，后壁最薄弱，桡、尺骨易向后脱位，两侧壁厚而紧张，并有桡侧副韧带、尺侧副韧带和桡骨环状韧带加强。
运动:肘关节可作屈、伸运动。伸肘时，前臂偏向外侧与臂部形成约163°的提携角。屈肘时，桡骨内上、外上和鹰嘴之间形成一个等腰三角形，肘关节脱位时，这种正常比例关系发生改变。
桡尺连结 桡尺近侧关节、桡尺远侧关节和前臂骨间膜相连
前臂前群肌 位于前臂前面和尺侧，共 9块，分四层。其主要功能是屈腕、屈指和使前臂旋前。第一层:自桡侧向尺侧依次为肱桡肌、旋前圆肌（屈肘，前臂旋前）、桡侧腕屈肌（屈肘，屈腕，腕外展）、掌长肌（屈腕）和尺侧腕屈肌（屈腕，腕内收），第二层: 为指浅屈肌（屈肘腕掌）。第三层:为拇长屈肌（屈腕，拇指掌指关节，指骨间关节）和指深屈肌（屈腕，屈2-5指骨间关节，掌指关节）。，第四层:为旋前方肌（前臂旋前）。
前臂后群肌 位于前臂后面和桡侧，共 10 块，分浅、深两层。其主要功能是伸腕、指和使前臂旋后。
浅层:桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌和尺侧腕伸肌
深层:从上外向下内，旋后肌、拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌、示指伸肌。
桡腕关节又称腕关节，由桡骨下端的腕关节面和尺骨下方的关节盘手舟骨、月骨和三角骨的近侧关节面构成。关节囊松弛，关节腔宽广，囊的前、后和两侧都有带加强。可作屈、伸、收、展和环转运动
腋动脉是上肢的动脉主干，在第 1肋外侧缘续自锁骨下动脉。腋动脉在窝内下行至大圆肌下缘移行为脑动脉，后者沿肮二头肌内侧下行至肘窝平挠骨颈处，分为挠动脉和尺动脉。借胸小肌分为三段。第一段发出胸上动脉，第二段发出胸肩峰动脉和胸外侧动脉，第三段发出肩脾下动脉和旋脑前、后动脉
1.胸上动脉: 分布于第 1、2 肋间隙前部 2. 胸肩峰动脉: 分为数支分布于三角肌胸大肌、胸小肌和肩关节。3. 胸外侧动脉:沿胸小肌下缘走行，分布到胸大肌、胸小肌、前锯肌和乳房。4.肩胛下动脉:在肩胛下肌下缘附近向后下方走行，分为胸背动脉和旋肩胛动脉。前者至背阔肌和前锯肌，后者至冈下窝。
5.旋肱前动脉:至肩关节及邻近肌。6.旋肱后动脉:绕肱骨外科颈后方，至三角肌和肩关节等处
肱动脉：最主要分支是肱深动脉。肱深动脉伴桡神经沟下行，分支营养肱三头肌和肱骨，其终支参与肘关节网。
桡动脉：自肱动脉发出后，沿前臂前面桡侧下行：1.掌浅支:与尺动脉末端吻合成掌浅弓。2拇主要动脉:分为3 支，分布于拇指掌面两侧缘和示指侧缘。
尺动脉：自肱动脉发出后，在尺侧腕屈肌与指浅屈肌之间下行至手掌：
1.骨间总动脉: 在肘窝处起自尺动脉，行于指深屈肌与拇长屈肌之间
2.掌深支:穿小鱼际至掌深部，与桡动脉末端吻合形成掌深弓。
掌浅弓:位于屈指肌腱浅面，由桡动脉的掌浅支和尺动脉末端吻合而成。分支有 1条小指尺掌侧动脉和 3 条指掌侧总动脉，后者再分为指掌侧固有动脉，分布到第 2-5 指相对缘。掌深弓:位于屈指肌腱深面，由尺动脉的掌深支和桡动脉末端吻合而成。分支有 3 条掌心动脉，注入指掌侧总动脉。
上肢浅静脉位于浅筋膜内，起自手背静脉网，主要有头静脉、贵要静脉和肘正中静脉。
1.头静脉：起自手背静脉网侧，收集手部和前臂侧浅静脉血，沿前臂和臂部前面桡侧上行，经三角肌胸大肌间沟注入腋静脉或锁骨下静脉。
2.贵要静脉：起自手背静脉网的尺侧)收集前臂尺侧浅层静脉血，沿前臂前面尺侧上行，经肘窝、肚二头肌内侧沟行至臂中点平面，注入胁静脉或腋静脉
3.肘正中静脉：通常在处连接头静脉和贵要静脉
臂丛的组成和位置
组成臂丛由第5-8 颈神经前支和第1胸神经前支大部分纤维组成。 三干：C5-6上干，C7中干，C8+T1下干，
上，中干的前股=外侧束，上中下干的后股=后束，下干前股=内侧束
三束分别从内侧、后方、外侧包围腋动脉。
胸长神经（神经根）：经臂丛后方进入腋窝-下行-前锯肌-“翼状肩”
胸内侧神经(内侧束)：支配胸小肌和胸大肌。
胸外侧神经（外侧束）：胸小肌和胸大肌。
胸背神经（后束）：沿肩胛骨外侧缘伴肩胛下血管下行，支配背阔肌
肌皮神经(外侧束)：向外侧斜穿喙肱肌肱二与肱肌间下行，肌支：支配臂肌前群
皮支：经肱二头肌下端外侧穿出深筋膜，称为前臂外侧皮神经
正中神经（内侧束和外侧束）两根夹持腋动脉汇合成正中神经干，在臂中部由外侧向内侧跨过胁动脉下降至肘窝;穿旋前圆肌，在前臂正中下行于指浅、深屈肌间达腕部;在挠侧腕屈肌睫和掌长肌睫之间经腕管进入手掌
肌支:支配除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的所有前臂前群肌，鱼际肌(拇收肌除外) 和第 1、2蚓状肌。
皮支:分布于掌心、鱼际、侧三个半手指掌面及其中节和远节手指背面的皮肤。
正中神经损伤时可出现：1.运动障碍:屈腕力减弱，前臂不能旋前，拇指、食指和中指不能屈曲，拇指不能作对掌运动:2皮肤感觉障碍: 拇指、示指、中指掌面感觉障碍:3.因鱼际肌萎缩，手掌平坦，呈现“猿手”。
尺神经(内侧束)伴动脉下行至臂部中段，经骨内上后方的尺神经沟越过肘关节后面，穿尺侧腕屈肌起端转至前臂前内侧，伴尺动脉下行经腕管浅面进入手掌。
肌支:支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半，小鱼际肌、拇收肌、骨间肌和第 3、4蚓状肌。
皮支:分布于小鱼际、小指和环指尺侧半掌面皮肤及手背尺侧半和小指、环指及中指尺侧半背面的皮肤。
尺神经损伤时可出现:1.运动障碍 2.皮肤感觉障碍:手掌和手背的内侧缘皮肤感觉障碍 3.呈现“爪形手”。
桡神经(后束)：在动脉后方下行，经神经沟伴深动脉向下外行，在脑骨外上踝前方分为浅、深两支。深支(骨间后神经)穿旋后肌绕骨颈至前臂后面，在前臂伸肌浅、深两层间下行，沿前臂骨间膜后面下行达腕关节背面;浅支在肱桡肌深面沿桡动脉外侧下行，在前臂下 1/3 处转向背面至手背。
肌支:支配肱三头肌、肱桡肌和前臂伸肌。
皮支:分布于臂后部、臂下外侧部、前臂后面、手背侧半及侧两个半手指近节背面的皮肤。
桡神经损伤时可出现1.运动障碍:不能伸腕和掌指关节;2.皮肤感觉障碍:第 1、2掌骨间背面“虎口区”皮肤感觉障碍明显:3前臂伸肌瘫痪时，抬前臂呈“垂腕“状。
腋神经（后束）与旋肱后血管伴行向后外，绕肱骨外科颈至三角肌深面。
肌支:支配三角肌和小圆肌。
皮支:分布于肩部、臂外侧区上部的皮肤。腋神经损伤时可出现方形肩
腋窝的构成 由一顶、一底和四壁构成。–上肢外展时，腋区出现穹窿状皮肤凹陷，其深面的四棱锥形腔隙为腋窝。
(1)顶:由锁骨中1/3 部、第1肋外缘和肩脾骨上缘围成，是腋窝的上口。
(2)底:由皮肤、浅筋膜和腋(深) 筋膜共同构成。筋膜有皮神经、血管和淋巴管等爹过，使其呈筛状，故又名筛状筋膜。
(3)四壁: 1.内侧壁:由前锯肌、上4位肋骨及肋间隙构成。
2.外侧壁:由喙脑肌，脑二头肌长、短头和脑骨结节间沟构成
3.前壁:由胸大肌、胸小肌、锁骨下肌和锁胸筋膜构成。
锁胸筋膜是连于喙突、锁骨下肌和胸小肌上缘之间的深筋膜，有头静
脉、胸肩峰血管和胸外侧神经穿过。
4.后壁:由肩脾下肌、大圆肌、背阔肌和肩脾骨构成。后壁上有三边孔、四边孔。三边孔:位于脑三头肌长头内侧，此头为孔的外侧界，上界为小圆肌和肩脾下肌，下界为大圆肌和背阔肌，内有旋肩脾动脉、静脉通过。四边孔: 位于肱三头肌长头外侧，此头为孔的内侧界，上界为小圆肌和肩脾下肌，下界为大圆肌和背阔肌，外侧界为肱骨外科颈，内有旋肱后动脉、静脉和腋神经通过。
腋窝的内容物 有腋动脉及其分支、腋静脉及其属支、臂丛及其分支、腋淋巴结和疏松结缔组织等。
(1) 腋动脉:第一段自第 1 肋外缘至胸小肌上缘，第二段被胸小肌覆盖，第三段自胸小肌下缘至大圆肌腱和背阔肌下缘。腋动脉各段毗邻关系不完全相同:
1.前:第一、二、三段前方均有胸大肌，第二段前方还有胸小肌;
2.后:第一段为臂丛内侧束和胸长神经，第二段为臂丛后束，第三段为桡神经和腋神经
3.内侧:三段内侧均有腋静脉，第二段还有臂丛内侧束，第三段还有尺神经;
4.外侧: 第一段外侧有臂丛外侧束和后束，第二段外侧为臂丛外侧束，第三段外侧有正中神经外侧根和肌皮神经。
(2)腋静脉: 外侧为腋动脉，两者之间为臂丛内侧束、胸内侧神经、尺神经和前臂内侧皮神经，内侧有臂内侧皮神经，远端有腋淋巴结外侧群，近端有腋淋巴结尖群。
(3)臂丛: 在腋动脉的第一段，内侧束位于腋动脉后方，外侧束和后束位于腋动脉的外侧:在腋动脉的第二段，内、外侧束及后束分别相应地位于腋动脉的内侧、外侧和后方:在腋动脉的第三段，臂丛的各束发出分支。
(4)腋淋巴结:分5群。进行窝淋巴结清扫术时，要注意保护窝内的结构。清扫胸淋巴结时，须注意保护胸长神经（翼状肩），避免造成前锯肌瘫痪:清扫肩脾下淋巴结时，须注意保护胸背神经，避免引起背阔肌瘫痪:清扫外侧和中央淋巴结时，须保护腋窝内的神经和血管:清扫尖淋巴结时，须注意保护头静脉
(5)腋鞘 及窝峰窝组织:包裹动脉、腋静脉和丛周围的结缔组织膜称为腋鞘，与颈部椎前筋膜相延续。腋窝内的大量疏松结缔组织，称为腋窝蜂窝组织。
腋淋巴结位于腋窝内腋血管及其分支周围，按其排列位置可分为五群，
1.外侧淋巴结:沿腋静脉远段排列。收纳上肢的淋巴。
2.胸肌淋巴结: 沿胸外侧血管排列，收纳胸前外侧壁和乳房外侧部淋巴。
3.肩脾下淋巴结:沿肩脾下血管排列，收纳项、背部、肩部及胸后壁的淋巴
4.中央淋巴结: 位于腋窝中央，收纳上述3 群淋巴结的输出淋巴管，其输出淋巴管注入尖淋巴结。
5.尖淋巴结:沿腋静脉近侧段排列，引流乳腺上部淋巴，接受上述 4群淋巴结和锁骨下淋巴结的输出淋巴管，其输出淋巴管合成锁骨下干，左侧注入胸导管，右侧注入右淋巴导管
腕前区上界为尺、桡骨茎突近侧2横指的环行线，下界相当于屈肌支持带的下缘水平，可分为腕前区与腕后区。
1.腕掌侧韧带：前臂深筋膜向下延伸至腕前区增厚形成，对前臂屈肌腿起固定、保护和支持作用。
2.屈肌支持带： 位于腕掌侧韧带远侧的深面，又名腕横韧带，厚而坚韧。其尺侧端附于豌豆骨和钩骨，桡侧端附于手舟骨和大多角骨。包括：1.腕尺侧管：为屈肌支持带尺侧端与腕掌侧韧带的远侧部分之间的间隙，内有尺神经，尺动静脉。2.腕桡侧管：为屈肌支持带桡侧端分两层与附着于的手舟骨和大多角骨
3.腕管：由屈肌支持带与腕骨沟共同围成。管内有9条肌腱和1条神经通过角骨之间的间隙。、即4条指浅屈肌腱、4条指深屈肌腱及其屈肌总腱鞘、1条拇长屈腱及其腱鞘和1条正中神经
4.腕前区结构的排列
(1)通过屈肌支持带浅面的结构:由桡侧向尺侧依次为桡动脉及其伴行静脉一桡侧腕屈肌腱一掌长肌腱一尺动脉及其伴行静脉一尺神经。
(2)通过屈肌支持带深面的结构:即通过腕管的结构
手掌的层次：
皮肤 一 浅筋膜 一 深筋膜浅层一
掌浅弓、血管、尺神经浅支、正中神经
肌腱、肌层(指浅深屈肌腱、大/小鱼际肌群、蚓状肌、拇长屈肌睫)
筋膜间隙
深筋膜深层(骨间掌侧筋膜乃拇收肌筋膜)
掌深弓、血管、尺神经深支
骨间掌侧肌、拇收肌一掌骨
2.手掌的深筋膜:1.浅层:覆盖于鱼际肌、小鱼际肌和指屈肌腱的浅面，分为鱼际筋膜、小鱼际筋膜和掌腱膜
掌腱膜：由掌长肌肌腱散开的腱纤维与手掌中部的深筋膜浅层融合而成。
指蹼间隙：在掌骨头处，掌腱膜深层的横行纤维与其向远端发出的 4 束纵行纤维之间，围成3 个纤维间隙，内含大量脂肪、指血管、神经和蚓状肌腱，是手掌、手背和手指三者之间互相交通的通道。
(2)深层：1.骨间掌侧筋膜：覆盖于骨间掌侧肌和掌骨的表面，位于指深屈肌腿的深面。2.拇收肌筋膜：由骨间掌侧筋膜在第 3 掌骨前面向侧分出一部分覆于拇收肌表面
骨筋膜鞘:掌腱膜的外侧缘发出一掌外侧肌间隔，向深部附于第 1掌骨:从掌键膜的内侧缘发出掌内侧肌间隔，向深部附于第 5 掌骨。如此，在手掌形成 3 个骨筋膜，即外侧骨筋膜鞘、中间骨筋膜鞘和内侧骨筋膜鞘。
(1)外侧骨筋膜鞘:又名鱼际鞘，由鱼际筋膜、掌外侧肌间隔和第1 掌骨围成。内有除拇收肌以外的鱼际肌，拇长屈肌腱及其腱鞘，以及至拇指的血管、神经等.
(2)中间骨筋膜鞘:又名掌中间鞘，由掌腱膜，掌内、外侧肌间隔，骨间掌侧筋膜及拇收肌筋膜共同围成。内有指浅、深屈肌腱及其屈肌总腱鞘、蚓状肌、掌浅弓、指血管和神经等。
(3)内侧骨筋膜鞘:又名小鱼际鞘，由小鱼际筋膜、掌内侧肌间隔和第 5 掌骨围成。内有除掌短肌外的小鱼际肌和至小指的血管、神经等。
(4)拇收肌鞘：位于在掌中间后方的外侧半。由拇收肌筋膜、骨间掌侧筋膜、第 1 掌骨和第 3 掌骨共同围成，内容拇收肌。收肌与骨间掌侧筋膜之
间的间隙，称拇收肌后隙。
筋膜间隙:位于掌中间鞘内，包括外侧的鱼际间隙和内侧的掌中间隙。两间隙被掌中隔分开。掌中隔是连结于掌腿膜外侧缘与骨间掌侧筋膜之间的纤维组织，包绕示指屈肌腱和第1蚓状肌后，附着于第 3 掌骨
(1)掌中间隙：位于中间鞘内侧半的深面。
1.前界:为3-5 指屈肌腱、第 2-4 蚓状肌:
2后界:为掌中隔后部，第3、4 掌骨，骨间肌及其前面的骨间掌侧筋膜:
3内侧界:为内侧肌间隔: 4外侧界:为掌中隔。
掌中间隙向远端沿第 2-4 蚓状肌管，与 2-4 指蹼间隙相通，进而可通向手背。掌中间隙的近侧达屈肌总腱鞘的深面，可经腕管与前臂屈肌后间隙相交通
(2)鱼际间隙： 位于中间鞘外侧半的深面
1前界:为掌中隔前部、示指屈肌腱、第 1蚓状肌: 2后界:为拇收肌筋膜;
3.外侧界:为外侧肌间隔; 4.内侧界:为掌中隔。
鱼际间隙向远端经第1蚓状肌管通向示指背侧，其近端为盲端
锁骨骨折的不同部位骨折产生的移位特点
锁骨中段骨折后，胸锁乳突肌牵拉近折段向后上方移位，胸大肌上份肌束及重力牵拉远折段向下移位。锁骨中段骨折后，胸锁乳突肌牵拉近折段向后上方移位，胸大小肌肩脾下肌牵拉远折段向前下移位，由胸大小肌肩脾下肌和锁骨下肌牵拉出现重叠移位
治疗原则：
1.遵循骨折治疗三原则: 复位、固定、康复治疗
2.保守治疗的适应症及方法:手法复位后 8 字绷带固定，三角巾固定。
3.手术治疗的适应症及方法适应症:病人不能忍受8 字绷带固定者:手法复位后再移位影响外观者:合并血管神经损伤开放性锁骨骨折:陈旧性骨折不愈合:锁骨外端骨折 合并喙锁韧带断裂者。者:锁骨骨折切开复位克氏针内固定术: 先由骨折端向锁骨外端逆行穿入克氏针，复位后再固定
锁骨近端，克氏针外端埋于皮下。锁骨骨折切开复位克氏针钢板内固定术:尽量将锁骨钢板置于上方而非前方锁骨骨折畸形愈合骨痂压迫锁骨下血管神经者需要切开清除骨痂
肱骨：肱骨于与肱骨髁的前倾角30-50°最易发生踝上骨折的解剖因素
肱骨踝上的邻近神经血管：
1. 肱动脉沿骨的前内侧面走行于肱肌的浅面。对于骨折后外侧移位的患者，当肱骨骨折的近端向内侧移位、刺穿肱肌并到达肱动脉时，可能会损伤肱动脉。骨性碎片对肱动脉的[擦刮]可能会导致血管内膜损伤。
正中神经与肱动脉伴行跨过肘关节。当远瑞骨折碎片向后外侧移位伴近端骨折碎片向内侧移位时，正中神经及其分支前骨间神经的损伤风险最大。
远端骨折碎片向后内侧移位会增加格神经损伤的可能性。
尺神经在内上踝后方跨越肘关节。在屈曲型髁上骨折后尺神经容易受到损伤
3.暴力在脑骨课上的传导
多系间接暴力所致，由掌部通过前臂传至肱骨髁上。伸直型肱骨踝上骨折:当跌倒时，肘关节处于半屈或伸直位，手掌着地，暴力经前臂向上传递，身体向前倾，由上向下产生剪式应力使肱骨干与肱骨髁交界处发生骨折。典型移位是近折端向前下移位，远折端向上移位。屈曲型肱骨髁上骨折:跌倒时，肘关节处于屈曲位，时后方着地，暴力传导至脑骨下端导致骨折。典型移位时近向后下，原向前。
诊断：1.以肘部肿胀(多较明显)、剧痛及活动受限为主，并应特别注意有无血管损伤检查有骨擦音骨擦感，异常活动通常不明显。肘部骨性三角关系存在，肘处于半屈位，肘窝饱满。正中神经损伤较多见，挠神经及尺神经损伤少见。
2.对肱骨踝上的辅助检查
常规正、侧位X线片、CT 平扫+三维重建
治疗原则：1.遵循骨折治疗三原则:复位、固定、康复治疗
2.保守治疗的适应症及方法
无移位骨折:若前倾角消失，不需复位;前倾角增大，在臂丛麻醉或全麻下，轻柔手法复位，长臂石膏固定于功能位 3~4 周。
有移位的骨折:在臂丛或全麻下手法复位，长臂石膏固定 4~6 周。
牵引治疗:软组织严重肿胀，不能手法复位,或复位后骨折不稳定者。
手术治疗适用于手法复位失败者:开放性骨折:骨折合并血管损伤者;骨不连;骨折形连接或肘内、外翻畸形严重者，可行截骨术矫正。切开复位克氏针内固定或钢板螺钉内固定。
前臂双骨骨折
局部肿胀，疼痛，可见缩短，成角或旋转畸形。明显压痛，纵轴叩痛，前臂异常活动，骨擦音及旋转功能丧失。
治疗原则
2.保守治疗的适应症及方法
对单纯闭合或移位少的骨折，采用手法复位，小夹板外固定。通常用四块定型夹板。.对儿童或成人轻度移位前臂双骨折，手法复位后屈肘 90°，以管型石膏或石膏托超关节固定
3.手术治疗的适应症及方法
对软组织损伤较严重的开放性骨折，桡尺骨干多处骨折，以及难于手法复位或难于外固定的骨折，应切开复位，行钢板或髓内针或螺钉内固定。对前臂软组织，肌肉血管损伤严重肿胀引起前臂骨筋膜室综合征必须早期切开减压。
第四章 下肢骨折 学时 25学时
（一）知识目标
- 下肢形态结构
22学时
掌握：
髋骨、股骨、胫骨的形态结构。
髋关节、膝关节、踝关节的组成、结构特点和运动方式，运动各关节的主要肌
股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉及其主要分支的行程及分布范围。
腰丛和骶丛主要分支的行程及支配范围，各神经损伤的表现及原因。
肌腔隙、血管腔隙、股三角、股鞘、股管和收肌管和的位置、构成及内容。
熟悉：
骨盆的组成、分部和结构特点，梨状肌上、下孔和坐骨大、小孔的构成及穿行的结构。
髋肌、大腿肌和小腿肌的组成和主要肌的起止及作用。
下肢浅静脉的行程，大腿部和小腿部骨骼、肌、血管和神经的位置关系。
踝后区深层结构的形成物，踝管的构成和内容。
- 下肢骨折3学时
掌握：
股骨颈骨折，股骨转子间骨折的移位特点、诊断和治疗。
熟悉：
股骨干骨折的移位特点、诊断和治疗。
（四）重点及难点
重点：
1.髋、膝、踝关节的组成、结构特点和运动方式，运动各关节的主要肌
2.腰丛和骶丛主要分支的行程及支配范围，各神经损伤的表现及原因。
3.肌腔隙、血管腔隙、股三角、股鞘、股管和收肌管和的位置、构成及内容。
4.根据不同部位、不同程度骨折进行不同治疗方案的指定。
难点：
1.肌腔隙、血管腔隙、股鞘、股管和收肌管和的位置及构成。
2.梨状肌上、下孔和坐骨大、小孔的构成及穿行的结构。
3.骨折后移位情况的判断。
髋骨为不规则骨，由骼骨、耻骨和坐骨组成，16 岁后三骨完全融合形成单块骨。髋臼：由髂骨、耻骨和坐骨的体融合而成，其中结构包括月状面、髋臼窝、髋臼切迹
髂骨：骼骨体、髂嵴(最高点平第 4 腰椎棘突)、髂结节、骼前上/下棘、骼后上/下棘、坐骨大切迹、臀面、骼窝、弓状线、耳状面、骼粗隆
坐骨：坐骨体、坐骨棘、坐骨小切迹、坐骨支、坐骨结节
耻骨：耻骨体、髂耻隆起、耻骨上支、耻骨下支、耻骨联合面、耻骨梳、耻骨结节、耻骨嵴、闭孔。
股骨：人体最长的长骨，分一体两端。
上端：股骨头、股骨头凹、股骨颈、大/小转子、转子窝、转子间线/嵴
股骨体:上段圆柱形、中段三棱柱形、下段前后略扁，其中结构包括粗线、臀肌粗隆、耻骨肌线、腘面。
下端:其中结构包括内侧踝、外侧踝、髌面、踝间窝、内/上髁、收肌结节。
胫骨上端:其中结构包括内侧踝、外侧踝、踝间隆起、胫骨粗隆、腓关节面。
胫骨体:三棱柱形，前缘和内侧面可在皮下触及，外侧缘为骨间缘，后面上份有比目鱼肌线。 下端:其中结构包括内踝、腓切迹。
腓骨上端:其中结构包括腓骨头、腓骨颈。 下端:其中结构包括外踝。
足骨：跟在下，距在上，距前舟，跟前骰，舟前骰内三楔排
骨盆：骨盆由左、右髓骨和、尾骨及其间的骨连结构成。
1.骨盆的连结
(1)骶髂关节：由骶骨的耳状面与骼骨的耳状面构成，牢固
(2)髋骨与脊柱间的韧带连结：1.骶结节韧带:连于骶、尾骨侧缘和坐骨结节间，呈扇形 2.骶棘韧带:连于骶、尾骨侧缘和坐骨棘间，呈三角形。
骶棘韧带与坐骨大切迹围成坐骨大孔，骶棘韧带、骶结节韧带与坐骨小切迹围成坐骨小孔，坐骨大、小孔是臀部与盆腔和会阴之间的通道，有肌肉、神经、血管等通过。3.髂腰韧带:连于第5腰椎横突与髂嵴间
(3)耻骨联合：由两侧的耻骨联合面借耻骨间盘连结而成
(4)闭孔膜：封闭闭孔，留有闭膜管
骨盆的分部：
(1)界线:起于骶骨岬，向两侧经弓状线，髂耻隆起，耻骨梳、耻骨结节，耻骨嵴到耻骨联合上缘。
(2)大骨盆:界线上方的部分，亦称假骨盆: (3)小骨盆:界线下方，亦称真骨盆
(4)骨盆上口:由界线围成。 (5)骨盆下口:由尾骨尖、骶结节韧带、坐骨结节、坐骨支、耻骨下支、耻骨联合下缘围成
(6)耻骨下角:两侧耻骨下支在耻骨联合下缘所形成的夹角。
(7)骨盆腔:骨盆上、下口之间由小骨盆围成的腔。
髋关节：组成:髋臼和股骨头。
结构特点:1.关节囊紧张而坚韧，关节囊后下方薄弱，脱位时股骨头向下方脱出
2.髋臼较深，面积差较小，边缘有髋臼唇增加深度，髋臼切迹有髋臼横韧带韧封闭。 3.髋臼关节囊外前方有髂股韧带和耻股韧带、后方有坐股韧带、深层有轮匝带加强。关节囊内有股骨头韧带加强。
(3)运动方式：三轴运动，即屈和伸、收和展、旋转和环转，灵活性小稳固性高
髋肌 起自骨盆，止于股骨上部，主要运动髓关节。
髂腰肌：包括腰大肌，髂肌
起点:腰椎体侧面和横突(腰大肌)、窝(骼肌) 止点:股骨小转子，作用:使关节屈和旋外;下肢固定时，可使躯于前屈人如仰卧起坐
阔筋膜张肌：起于髂前上棘，肌腹在阔筋膜两层之间。止点:以髂胫束止于胫骨外侧髁 作用：紧张阔筋膜:使关节屈
臀大肌起点:髂骨翼外面和骶骨背面 止点: 髂胫束和臀肌粗隆。
作用:使关节伸和旋外，下肢固定时，能伸直躯干，防止躯干前倾
臀中肌和臀小肌 起点:髂骨翼外面。止点: 股骨大转子。
作用:使髋关节外展，前部肌束使关节旋内，后部肌束使关节旋外。
梨状肌起点:起于骶骨前面，纤维向外经坐骨大孔(坐骨大孔被穿经的梨状肌分为梨状肌上孔和梨状肌下孔)。 止点: 股骨大转子。作用:使髋关节外展和旋外。
闭孔内肌，股方肌，闭孔外肌，均经过髋关节后方，使髋关节旋外。
缝匠肌：全身最长的肌。起点:髂前上棘。止点:胫骨上端的内侧面。
作用:使髋关节和膝关节屈，并使已屈的膝关节旋内
股四头肌：全身最大的肌。起点:髂前下棘 (股直肌)，股骨粗线内(股内侧肌)、外侧唇(股外侧肌)，股骨体前(股中间肌)。 止点：以髌腱包绕髌骨，向下续为髌韧带，止于胫骨粗隆 作用:使膝关节伸;股直肌还可使髋关节屈。
内侧群：位于大腿的内侧，均起自耻骨支、坐骨支和坐骨结节，除股薄肌止于胫骨上端内侧，大收的一个腱止于收肌结节外，其余各肌都止于股骨粗线，主要使髋关节内收和旋外。
(1)耻骨肌(2)长收肌(3)股簿肌(4)短收肌(5)大收肌
大收肌止于收肌结节的腿与股骨间形成的裂孔称收肌腱裂孔。
后群：均起自坐骨结节，跨越髋、膝两个关节，主要使髋关节伸、膝关节屈和旋转，屈膝时股二头肌可以使小腿旋外，而半睫肌和半膜肌使小腿旋内。
- 股二头肌 (2)半腱肌 (3)半膜肌
膝关节 组成:股骨下端、胫骨上端和髌骨，1.是人体最大最复杂的关节
2.关节囊薄而松驰，囊外有韧带加强，主要包括髌韧带(连于骨下端和胫骨粗隆间)、胫侧副韧带(连于股骨内上髁和胫骨内侧髁间，与内侧半月板结合)、腓侧副韧带（股骨外上髁-腓骨头-与外侧半月板不相连）、腘斜韧带（连于胫骨内侧髁和股骨外上髁之间)
3. 关节囊内有膝交叉韧带，前交又韧带(连于胫骨间隆起前内侧和股骨外侧髁的内侧面)伸膝时紧张，防止胫骨前移，后交又韧带(连于胫骨间隆起前内侧和股骨外侧髁的内侧面)屈膝时紧张，防止胫骨后移。
4.关节腔内有外缘厚、内缘薄的纤维软骨板，称半月板，起到关节保持稳定性、吸收复。内侧“C”形:外侧 “0”形。
5.关节囊滑膜层，起到减少摩擦，吸收震离作用。
运动方式：膝关节主要作屈、伸运动，在半屈膝时，还可作轻度的旋转运动。伸膝时，前交叉韧带紧张半月板前移；屈膝时后交叉韧带紧张半月板后移。
距小腿关节(踝关节)组成:胫、腓骨下端和距骨滑车。
结构特点:关节囊前、后壁松驰，两则有韧带加强，内侧为内侧(三角)韧带(连于内髁和足舟骨、距骨、跟骨间)，外侧有 3条独立韧带:距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带(连于外踝和距骨、跟骨间)。
运动方式:踝关节主要作屈(足尖下压，又称距屈)伸（足尖上翘，又称背屈），距骨滑车前宽后窄，所以背屈时，距骨滑牟前部嵌入内外踝之间较紧，不能左右摆动，距屈时距骨滑车后部进入内外踝之间则较松，能做轻度的侧方运动。
小腿前群：胫骨前肌，拇长伸肌和趾长伸肌，使踝关节伸(背屈)、足内翻(胫骨前肌)伸趾。
外侧群：腓骨长肌和腓骨短肌使踝关节屈(距屈)、足外翻。
后群：浅层:小腿三头肌，起点:股骨内、外髁后面(腓肠肌的两个头)，
腓骨后面上部和胫骨比目鱼肌线(比目鱼肌的一个头)。止点:以跟腱止于跟骨。使膝关节和踝关节屈:站立时固定踝关节和膝关节，防止身体前倾。
深层：腘肌，使膝关节屈和小腿旋内，趾长屈肌、胫骨后肌，拇长屈肌，使踝关节屈(距屈)、足内翻(胫骨后肌)、屈趾。
股动脉在腹股沟韧带(位于髂前上棘和耻骨结节间)中点深面由髂外动脉延续而来，向下穿收肌间裂孔到达膝关节后方，移行为腘动脉。股动脉压迫止血点:腹股沟韧带中点下方向后压向耻骨上支。
股动脉在腹股沟韧带中点下方 2~5cm 处发出股深动脉，经股动脉后方向后内下方，其主要分支包括:(1)旋股内侧动脉:分布于大腿内侧群肌;(2) 旋股外侧动脉:分布于大腿前群肌; (3)穿动脉:3~4支，分布于大腿后群肌、内侧群肌和股骨。
腘动脉：在膝关节后方下行，至腘肌下缘，分为胫前动脉和胫后动脉，分布于膝关节及邻近肌，并参与膝关节网的形成。
胫后动脉：沿小腿后面浅、深层肌之间下行，分布于小腿后群肌、外侧群肌和足底肌，主要分支为腓动脉、足底内侧动脉和足底外侧动脉。
胫前动脉：穿小腿骨间膜至小腿前面，在小腿前群肌之间下行，至踝关节前方移行为足背动脉，分布于小腿前群肌，并参与膝关节网的形成。足背动脉压迫止血点:踝关节前方内、外踝连线中点下压向足舟骨。
下肢浅静脉：小隐静脉起自足背静脉弓外侧缘，经外踝后方，沿小腿后面上行，注入腘静脉，收集足外侧部和小后部浅层结构的静脉血
大隐静脉全身最长的静脉。起自足背静脉弓内侧缘，经内踝前方，沿小腿内面、膝关节内后方、大内侧面上行至耻骨结节外下方 3~4cm 处，注入股静脉，收集足、小腿和大腿的内侧部以及大前部浅层结构的静脉血。
大隐静脉的主要属支包括:(1)股内侧浅静脉(2) 股外侧浅静脉(3)阴部外静脉(4)腹壁浅静脉(5)旋浅静脉
腰丛T12前支一部分，L1-L3 前支和L4 前支一部分。，位于腰大肌深面，腰椎横突前面。主要分支：1.股神经(L2-4)：经腹股沟韧带中点稍外侧深面下行至大腿前内侧区，位于股动脉的外侧，其主干粗短。肌支:支配股四头肌、缝匠肌和耻骨肌，皮支：股中间皮神经(股神经前皮支) 和股内侧皮神经(股神经内侧皮支): 分布于大腿前内侧面皮肤。隐神经:先后与股动脉、大隐静脉伴行，分布于小腿内侧面和足内侧缘皮肤。关节支:分布于髋关节和膝关节。
(2)闭孔神经：沿骨盆腔内面前行，穿闭膜管至大腿内侧区，分为前、后两支沿短收肌前、后方走行，肌支支配股内侧群肌(除耻骨肌) 和闭孔外肌，皮支分布于大腿内侧面皮肤。
(3)股外侧皮神经：经腹股沟韧带深面下行，分布于大腿前外侧面皮肤。
骶丛：骶骨和梨状肌前面。 (1)臀上神经和臀下神经：臀上神经伴臀上血管穿梨状肌上孔穿出，支配臀中、小肌和阔筋膜张肌。臀下神经伴臀下血管从梨状肌下孔穿出，支配臀大肌。(2)股后皮神经：从梨状肌下孔穿出，分布于臀部、大腿后部皮肤,
(3)坐骨神经全身最粗大、最长的神经，从梨状肌下孔穿出至臀大肌深面，经坐骨结节与股骨大转子连线的中点深面下行至股后部股二头肌长头深面，分支支配大腿后群肌和髋关节，其主干继续下行至腘窝上角分为胫和腓总神经。
胫神经先伴腘血管行于膝关节后面，后伴胫后血管行于小腿后群肌浅、深两层间，经内踝后方至足底分为足底内侧神经和足底外侧神经。胫神经损伤后，足呈背屈和外翻位，出现“钩状足”，肌支:支配小腿后群肌和足底肌。皮支: 分布于小腿后面、足底皮肤，关节支:分布于膝关节和踝关节。
腓总神经绕腓骨颈向前穿腓骨长肌分为腓深神经和腓浅神经。腓总神经损伤后，足呈距屈和内翻位出现“马蹄内翻足”，由于足不能背屈，行走时呈“跨域步态”。 ：a. 腓深神经:伴胫前血管行于小腿前群肌间，经踝关节前方到达足背，分布于小腿前群肌足背肌和第1、2趾背面相对缘皮肤 b.腓浅神经: 行于腓骨长、短肌间，分支支配此二肌和小腿外侧、足背和第 2-5 趾背皮肤
肌腔隙与血管腔隙：位于腹股沟韧带与骨之间，是腹、盆腔与股前内侧区之间的重要通道。通过这两个腔隙.血管神经进入股前内侧区，集中于股三角内，经收肌管进入膝后区。该区域相关的韧带包括：腹股沟韧带由腹外斜肌腱膜的下缘卷曲增厚连于骼前上棘与耻骨结节间形成，腔隙韧带(陷窝韧带)：由腹股沟韧带内侧端的一小部分腱膜向下后外侧返折至耻骨梳形成，
耻骨梳韧带(Cooper韧带)：由腔隙韧带延伸并附于耻骨梳的部分。
肌腔隙：前界:腹股沟韧带(外侧)，后外界:髂骨。内侧界:骼耻弓(连于腹股沟韧带和骼耻隆起间的韧带，内容:腰肌、股神经、股外侧皮神经。
血管腔隙：前界:腹股沟韧带(内侧)。后界:耻骨肌筋膜、耻骨梳韧带，内侧界:腔隙韧带(陷窝韧带)。外侧界:骼耻弓。内容:股鞘(股动脉/股静脉/股环)、生殖股神经股支、淋巴管
股三角：股前内侧区上 1/3 部，上界:腹股沟韧带，外下界:缝匠肌内侧缘，内下界:长收肌内侧缘，前壁:阔筋膜。后壁:髂腰肌、耻骨肌、长收肌及其筋膜。
股神经、股鞘(股动脉、股静脉、股管、腹股沟深淋巴结和脂肪等)
股鞘：长 3~4cm、漏斗形，位于腹股沟韧带内侧半和阔筋膜深面，鞘内有两条纤维隔将其分为个3腔，外侧容纳股动脉、中间容纳股静脉、内侧形成股管。
股管为股鞘内侧份约 1.3cm 长的漏斗状筋膜间隙。境界:前壁:腹股沟韧带、隐静脉裂孔上端、筛筋膜，内侧壁:腔隙韧带、股鞘内侧壁。后壁:耻骨梳韧带、耻骨肌及其筋膜。外侧壁:内侧纤维隔。下端:盲端(股管下角)。上端:股环(外界:纤维隔;前界:腹股沟韧带;内界:腔隙韧带;后界耻骨梳韧带)，股环被股环隔覆盖。
内容:1~2个腹股沟深淋巴结和脂肪。
股动脉/静脉/神经：股动脉是股三角内的中心结构，股静脉位于股动脉内侧，股神经位于股动脉外侧，立即分成多条肌支和皮支，其中有两条神经一直伴股动脉下行，即隐神经及其外侧的股内侧肌支。
神经、动脉和静脉三者间的动态变化，由外、中、内关系，发展到前、中、后关系，即外像的神经向前，内侧的静脉向后，在股三角尖，由前向后分别为隐神经、股动脉、股静脉。以上血管神经在股三角尖继续向下穿入收肌管。
收肌管 (hunter 管)为长 15~17cm 的管状间隙、断面呈三角形，股前内侧区中 1/3 部，缝匠肌深面，大收肌、股内侧肌之间。前壁:收肌腱板、缝匠肌。后壁:长收肌、大收肌。外侧壁:股内侧肌。上口:股三角尖。下口:收肌腱裂孔。
内容:前:股神经股内侧肌支、隐神经(途中穿出收肌管)。中:股动脉(经收肌腱裂孔出管) 及膝降动脉(途中穿出收肌管)。后:股静脉(经收肌腿裂孔出管)、淋巴管及结缔组织。
坐骨大孔：1.梨状肌上孔:(外一内)臀上神经、动脉、静脉。2.下孔:(外一内)坐骨神经，股后皮神经，臀下神经、动脉、静脉，阴部内静脉.动脉、阴部神经。
坐骨小孔：(外一内)阴部内静脉、动脉、阴部神经
踝管：屈肌支持带(分裂韧带)(内踝和跟结节内侧面间增厚的深筋膜)、跟骨内侧面、内踝，穿行结构：3个纤维隔、4个通道 (前一后):
1.胫骨后肌睫 2.趾长屈肌腿。 3.胫后A、V及胫N 4.𧿹长屈肌睫
股骨转子间骨折根据骨折程度及移位特点分型： 为: I型:单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向内下;Ⅱ型:移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨距完整;Ⅲ型:合并大转子骨折，骨折累计股骨距，有移位，常伴有转子间后部骨折IV型:合并小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的爆裂骨折:V型:为反转子间骨折骨折线由内上斜向外下，可伴有小转子骨折，股骨距破坏。
临床表现:股骨转子间骨折病人多为老年人，伤后髓部疼痛，不能站立或行走。下肢短缩及外旋畸形明显，无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折，上述症状比较轻微。检查时可见患侧大粗隆升高，局部可见肿胀及淤斑，局部压痛明显。叩击足跟部常引起患处剧烈疼痛。一般来说粗隆间骨折局部疼痛和肿胀、瘀斑的程度比股骨颈骨折明显，而前者压痛点多在大粗隆部，后者的压痛点多在腹股沟韧带中点外下方。往往需经X线检查后，才能确定诊断，并根据X 线片进行分型。
治疗原则:1非手术治疗 对稳定性骨折，采用骨牵引，10-12 周后逐渐扶拐下地活动。此法仅适用于高龄体弱、不能耐受手术者，因其卧床时间长、并发症多、死亡率高，近几年多主张早期手术治疗。2 手术治疗 对于不稳定骨折采用闭合或切开复位内固定。其目的是尽可能达到解剖复位，恢复股骨距的连续性，矫正髓内翻畸形，坚强内固定，早期活动，避免并发症，可采用
Gamma 钉、动力螺钉、股骨近端髓内钉等。
股骨颈骨折的临床表现:部疼痛，不能站立和走路。患肢多有轻度屈髓屈膝及外旋畸形。部除有自发疼痛外，移动患肢时疼痛更为明显。在患肢足跟部或大粗隆部叩击时，部也感疼痛，在腹股沟韧带中点下方常有压痛。与股骨粗隆间骨折相比股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出血不多，又有关节外丰厚肌群的包围，因此，外观上局部不易看到肿胀。患侧大粗隆在髂-坐骨结节连线之上，大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短，短于健侧。
治疗原则:有移位的股骨颈骨折，应采用闭合复位内固定手术治疗。无移位骨折也应尽早采用内固定治疗，避免转变为移位骨折而增加治疗难度。65 岁以上老年人的股骨颈头下型骨折，由于股骨头的血供已严重破坏，股骨头坏死发生率高，多采用人工关节置换术治疗。
股骨骨折体征:患肢大腿肿胀、缩短、形，膝不能活动:完全骨折、粉碎骨折可有骨擦音或骨擦感。治疗：(一) 非手术方法:大多数骨折都能用非手术疗法治疗，可用持续牵引治疗1,横形骨折: 可在全身麻醉下作手法复位，然后用牵引装置维持复位，大腿用 4 块夹板固定般需要牵引8~10周。2.斜形、螺旋形、粉碎骨折:一般可直接作持续骨牵引。为了缩短人卧床时间，可用功能性石膏支架固定，即牵引3~4 周后，用大腿石膏加膝以下支架固定，鼓励病人扶杖下地活动。3. 产伤引起的新生儿股骨干骨折 可将伤肢用绷带固定于胸腹部，2 周后拆除绷带，骨折即可愈合。4. 3 岁以内的儿童一般均可采用垂直悬吊牵引。
5. 超过3 岁的儿童，一般不宜用悬吊牵引，可采用手法复位、小夹板固定、持续皮牵扯引治疗;或手法复位石膏固定。
手术指征: 非手术治疗失败;同一肢体或其他部位有多处骨折:伴有血管神经损伤;老人不宜卧床过久者;病理性骨折:陈旧性骨折而有严重成角畸形。
第五章 脊柱及骨盆骨折（学时 17学时）
- 脊柱形态结构（13学时）
掌握：
- 椎骨的一般形态结构及各部椎骨的形态结构特点。
- 脊柱的连结、整体观和运动。脊柱区肌形成的重要三角的位置、构成和特点。
- 椎管的位置和连通，各壁的组成，椎管主要的内容物。
- 脊神经的构成、纤维成分及分支。
- 颈丛、臂丛、腰丛、骶丛的位置和组成。
熟悉：
- 骶骨和尾骨的形态结构。
- 脊柱区各层肌的组成和主要肌的起止及作用。
- 脊柱区主要血管、神经的行程和分布范围。
- 脊柱与骨盆骨折（4学时）
熟悉：
- 胸腰椎骨折的分类，临床表现，影像学检查、急救处理及治疗原则。
- 骨盆骨折的分类，并发症和处理原则。
（四）重点及难点
重点：
- 椎骨的一般形态结构及各部椎骨的形态结构特点。脊柱的连结和整体观。脊柱区肌形成的重要三角的位置、构成和特点。椎管各壁的组成，椎管主要的内容物。
- 胸腰椎骨折的分类，临床表现。
难点：
- 脊柱区肌形成的重要三角的位置、构成和特点。
- 脊柱区主要血管、神经的行程和分布范围。
椎骨的一般形态
椎弓是弓形骨板，连接椎体的缩窄部分，称椎弓根，根的上、下缘各有一切迹，分别成为椎上、下切迹。相邻椎骨的椎上、下切迹共同围成椎间孔，有脊神经和血管通过。两侧椎弓根向后内扩展变宽的部分，称椎弓板，两侧在中线会合。由椎弓发出的7个突起：1.棘突1个，由椎弓后面正中伸向后方或后下方，尖端可在体表打到。2.横突1对，从椎弓根与椎弓板移行处伸向两侧。棘突和横突都是肌和韧带的附着处。3.关节突 2 对，在椎弓根与椎弓板结合处分别向上、下方突起，即上关节突和下关节突，相邻关节突构成关节突关节
(1)颈椎:椎体较小，横断面呈圆形。上、下关节突的关节面几呈水平位。第 3~7 颈椎体上面侧缘向上突起称椎体钩。椎体钩与上位椎体下面的两侧唇缘相接，形成钩椎关节，又称Luschka关节。如锥体钩过度增生肥大，可使椎间孔狭窄，压迫脊神经，产生颈椎病的症状和体征。颈椎椎孔较大，呈三角形。横突有孔，称横突孔，有椎动脉和椎静脉通过。第6 颈椎横突末端前方的结节特别隆起，称颈动脉结节，颈总动脉经其前方。当头部出血时，可用手指将颈总动脉压于此结节，进行暂时止血。第2-6 颈椎的棘突较短，末端分叉
(2胸椎：椎体从上向下逐渐增大，横断面呈心形，其两侧面上、下缘分别由上、下肋凹与肋头相关节。横突末端前面，有横突肋凹与肋结节相关节。第 1胸椎和第9以下各胸椎的肋不典型。关节突的关节面几乎呈冠状位，上关节突的关节面朝向后，下关节突的关节面则朝向前.棘突较长，向后下方倾斜，呈叠瓦状排列。
(3)腰椎: 椎体粗壮，横断面呈肾形。椎孔呈卵圆形或三角形。上、下关节突粗大，关节面几呈矢状位，棘突宽而短，呈板状，水平伸向后方。各棘突间的间隙较宽，临床上可于此作腰
椎穿刺术。
(4)骶骨:由 5 块椎融合而成，呈三角形，底在上，尖向下，盆面(前面)凹陷，上缘中分向前隆凸，称呷。盆面中部有四条横线，是椎体融合的痕迹。横线两端有 4对前孔。背面粗糙隆凸，正中线上有正中崎，嘴外侧有 4 对后孔。前、后孔均与管相通，分别有神经前、后支通过。管由椎的椎孔长合而成，它上通椎管，下端的裂孔称管裂孔，裂孔两侧有向下突出的角，管麻醉常以角作为标志。骨外侧部上宽下窄，上份有耳状面与骼骨的耳状面构成骼骼关节，耳状面后方骨面凹凸不平。
椎体间的连结
(1)椎间盘:是连结相邻两个体的纤维软骨盘(第 1及第 2 颈之间除外)，成人有 23个椎间盘。椎间盘由两部分构成，中央部为髓核，是柔软而富有弹性的胶状物质，为胚胎时脊索的残留物。周围部为纤维环，由多层纤维软骨环按同心圆排列组成，牢固连结各椎体上、下面,保护髓核并限制髓核向周围膨出。
(2)前纵韧带:是椎体前面延伸的一束坚固的纤维束，宽而坚韧，上自枕骨大孔前缘，下达第1或第 2椎椎体。其纵行的纤维牢固地附着于椎体和椎间盘，有防止脊柱过度后伸和椎间盘向前脱出的作用。
(3)后纵韧带:位于椎管内椎体的后面，窄而坚韧。起自枢椎并与覆盖枢椎椎体的覆膜相续，下达骨。与椎间盘纤维环及椎体上下缘紧密连结，而与椎体结合较为疏松，有限制脊柱过度前屈的作用。
2.椎弓间的连结
(1)黄韧带:位于椎管内，为连结相邻两椎弓板间的韧带，由黄色的弹性纤维构成。黄韧带协助围成椎管，并有限制脊柱过度前屈的作用
(2)棘间韧带:连结相邻棘突间的薄层纤维，附着于棘突根部到棘突尖。向前与黄韧带向后与棘上韧带相移行
(3)棘上韧带、项韧带:棘上韧带是连结胸、腰、椎各棘突尖之间的纵行韧带，前方棘间韧带相融合，有限制脊柱前屈的作用。而在颈部，从颈椎棘突尖向后扩展成三角形板状的:性膜层，称为项韧带。项韧带常被认为是棘上韧带和颈椎棘突间韧带的延续，向上附着于枕外凸及枕外蜡，向下达第7颈椎棘突并续于棘上韧带，是颈部肌肉附着的双层致密弹性纤维隔(4)横突间韧带:位于相邻椎骨横突间的纤维索，部分与横突间肌混合。
(5)关节突关节:由相邻椎骨的上、下关节突的关节面构成，属平面关节，只能作轻微滑动
(1)柱前面观:从前面观察脊柱，自第 2 颈椎到第 3 椎的椎体宽度，自上而下随负载增加而逐渐加宽，到第2 椎为最宽。骨耳状面以下，由于重力经骨传到下肢骨，椎体已无承重意义，体积也逐渐缩小。从前面观察脊柱，正常人的脊柱有轻度侧屈，惯用右手的人，脊村上部略凸向右侧，下部则代偿性地略凸向左侧。
(2)脊柱后面观: 从后面观察脊柱，可见所有椎骨突连贯形成纵嘴，位于背部正中线上颈椎棘突短而分叉，近水平位。胸椎棘突细长，斜向后下方，呈叠瓦状排列。腰椎棘突呈板状水平伸向后方。
(3) 脊柱侧面观:从侧面观察脊柱，可见成人脊柱有颈、胸、腰、 4 个生理性弯曲。其中，颈曲和腰曲凸向前，胸曲和曲凸向后。-
肌和背阔肌，浅层深面有肩脾提肌和菱形肌。
1.斜方肌位于项部和背上部的浅层，为三角形的扁肌，左右两侧合在一起星斜方形，故而得名。该肌起自上项线、枕外隆凸、项韧带、第7题椎和全部胸椎的棘突，上部的肌束斜向外下方，中部的平行向外，下部的斜向外上方，止于锁骨的外侧 1/3 部分、肩峰和肩脾冈。作用:使肩脾骨向脊柱靠找，上部肌束可上提肩脾骨，下部肌束使肩脾骨下降。如果肩脾骨固定，一侧朋收缩使颈向同侧屈、脸转向对侧，两侧同时收缩可使头后仰。该肌瘫痪时，产生“塌肩”
2.背阔肌为全身最大的扁肌，位于背的下半部及胸的后外侧，以腿膜起自下 6 个胸椎的突、全部腰椎的棘突、正中靖及骼v后部等处，肌束向外上方集中，经脑骨的内侧至其前方以扁腿止于肪骨小结节峭。作用:使脑骨内收、旋内和后伸。当上肢上举固定时，可引体向上临床上常利用背阔肌制作成肌皮瓣或肌瓣修复大面积缺损，或用于心肌成形术，此时不会对
正常功能产生严重影响。
3.肩脾提肌 位于项部两侧、斜方肌的深面，起自上4个颈椎的横突，止于肩脾骨的上角作用:上提肩脾骨，并使肩脾骨下角转向内，如肩脾骨固定，可使颈向同侧屈曲。
4.菱形肌 位于斜方肌的深面，为菱形的扁肌，起自第 6、7 颈椎和第 1~4 胸椎的棘突纤维行向下外，止于肩脾骨的内侧缘。作用:牵引肩脾骨向内上并向脊柱靠拢(二)深肌
背深肌在脊柱两侧排列，分为长肌和短肌。长肌位置较浅，主要有竖脊肌和夹肌;短肌位于深部，种类较多而复杂，有枕下肌、棘间肌、横突间肌、肋提肌等。它们都是从肌节演变而来短肌仍保留明显的分节特征，长肌是肌节在不同程度上融合后形成的。背深部的长、短肌对维持人体直立姿势起重要作用，短肌还与脊柱的韧带一起保持各椎骨之间的稳固连接。
1.坚脊肌(棘)为背肌中最长、最大的肌，纵列于躯干的背面、脊柱两侧的沟内，起自骨背面和骼蜡的后部，向上分出三群肌束，沿途止于椎骨和肋骨，向上可到达预骨乳突。作用:使脊柱后伸和仰头，一侧收缩使脊柱侧屈。
2.夹肌 位于斜方肌、菱形肌的深面，起自项韧带下部、第 7颈椎棘突和上部胸椎，向上外止于题骨乳突和第 1~3 颈椎横突。作用:此肌如单侧收缩，使头转向同侧，两侧收缩，使头后仰。
三、脊神经概述
(一)脊神经的数目脊神经，共 31对。包括颈神经(C)8 对、胸神经(T)12 对、腰神经(L)5对、神经(S) 5对和尾神经(Co)1对。第1颈神经经椎与枕骨之间穿出椎管，第 2~7 颈神经干均经同序数颈椎上方的椎间孔穿出，而第 8 颈神经干经第 7 颈椎下方的椎间孔穿出，12 对胸神经干和5对腰神经干都经同序数椎骨下方的椎间孔穿出，第1~4 神经前、后支由同序数的前孔、后孔穿出，第 5 神经和尾神经则经管裂孔穿出。由于椎管比脊髓长，各部椎体高度和椎间盘厚度不同，因此，脊神经前、后根在椎管内走行的方向和长度也各异。颈神经根最短,行程近水平位，胸神经根则较长，斜行向下，而腰、神经根更长，近似垂直下行，构成了马尾。
(三)脊神经的纤维成分1.躯体感觉纤维 来自脊神经节中的假单极神经元，其中枢突构成脊神经后根进入脊髓周围突进入脊神经分布于皮肤、骨骼肌、肌睫和关节。将皮肤的浅感觉(痛、温觉等)和肌、睫关节的深感觉(运动觉、位置觉等)冲动传入中枢。
2.内脏感觉纤维 来自脊神经节的假单极神经元，其中枢突构成脊神经后根进入脊髓，其周围突分布于内脏、心血管和腺体，将这些结构的感觉冲动传入中枢。
3.躯体运动纤维 发自脊髓前角，分布于骨骼肌，支配其随意运动。
4.内脏运动纤维 发自胸腰段脊髓侧角(交感神经低级中枢)或副交感核(副交感神经低级中枢)，分布于内脏、心血管和腺体，支配心肌、平滑肌的运动，控制腺体的分泌。
(1)项区: 浅层一覆盖在斜方肌表面，深层一在斜方肌的深面，包裹夹肌和半棘肌，称项
筋膜。
(2)胸背区和腰区:浅层位斜方肌和背阔肌的表面:深层较厚，包裹竖脊肌与腰方肌,称胸腰筋膜。在剧烈活动时胸腰筋膜可被扭伤，是腰腿痛的原因之一。(3)尾区:较薄弱，与骨背面的骨膜相结合。
3.肌层
(1)浅层肌:斜方肌、背阔肌、腹外斜肌后部。
(2)深层肌:坚脊肌、夹肌和半棘肌等
(3)脊柱区的肌形成的三角
1)枕下三角:头后大直肌与头上斜肌、头下斜肌共同围成。三角内有枕下N 及椎 A 通过椎枕肌损伤、弯缩常可刺激、压迫椎 A，引起脑供血不足的症状。
2)听诊三角或肩脾旁三角:位于肩脾骨下角的内侧。由斜方肌的外下缘，肩脾骨脊柱缘和背阔肌上缘围成。底一薄层脂肪组织、深筋膜和第6肋间隙，表面一皮肤和浅筋膜，是背部听诊呼吸音最清楚的部位。
3)腰上三角:位于背阔肌的深面，第 12 肋的下方。由竖脊肌外侧缘，腹内斜肌后缘和第12 肋围成。底一腹横肌起始部的腿膜，其深面自上至下有肋下N、腹下N 和腹股沟 N;腿膜的前方有肾和腰方肌，第 12 肋前方与胸膜腔相邻。
椎管及其内容物
1.椎管：椎管是枕骨大孔至骶管裂孔骨纤维性管道。前壁:椎体后面、椎间盘后缘、后纵韧带，软组织膜，后壁:椎弓板、黄韧带、关节突关节，两侧壁:椎弓根、椎间孔
2.椎管腔的形态:
颈段:圆形至三角形，C7较小，胸段:小接近圆形，T4至 T6 最狭小
腰段:上中部呈三角形，下部呈三叶形，L4 较小，骶段:扁三角形
3.椎管的内容物:包括脊髓、脊髓被膜(硬脊膜、蛛网膜、软脊膜)、被膜间隙(硬膜外隙，硬膜下隙、蛛网膜下隙)、神经根及椎内静脉丛等。硬膜外隙:位于硬脊膜与椎管壁(椎孔内壁骨膜和黄韧带)之间的间隙，与颅内不相通。蛛网膜下隙:位于脊髓蛛网膜与软脊膜之间的间隙，隙内充满脑脊液，与脑蛛网膜下隙相通终池是蛛网膜下隙在 L1至 S2 的扩大，内有马尾。第 3 至4或第4至5 腰突间隙常是抽取脑脊液或注射药物的部位。蛛网膜下隙抽取脑脊液时，常取坐位。坐位时，脑脊液由于重力作用流向下，使终池充胀，前、后径可增至 15mm。
