呼吸系统疾病总论

呼吸系统结构与功能特点：

以环状软骨为界，分为上呼吸道、下呼吸道；

进入胸腔后分为左右主支气管；

右肺分三叶，左肺分两叶；

各级支气管-终末细支气管-呼吸性细支气管-肺泡管-肺泡囊-肺泡。

静息状态下，每天约有l0000L的气体进出呼吸道；

成人的总呼吸面积约有100㎡（3亿-7.5亿肺泡）；

呼吸系统防御功能包括：

物理：粘液纤毛；化学：溶菌酶；细胞吞噬：巨噬细胞；免疫：IgA，T细胞免疫反应；

代谢功能，神经内分泌功能

肺的呼吸功能：吸入氧气、排出二氧化碳，称为气体交换，是肺最重要的功能。

呼吸系统的防御功能：气道的机械防御、气道-肺泡的免疫防御、肺泡的防御。

肺的代谢功能：对肺内生理活性物质、脂质、蛋白质、构成肺组织结构的结缔组织、活性氧等物质有代谢作用。

肺的神经内分泌功能：肺中含神经内分泌细胞，起源于该细胞的恶性肿瘤、良性肿瘤具有胺前体摄取和脱羧基化生物学作用。

双重血供，肺循环高容量、低阻力、低压力（体循环1/10）

肺动脉、肺静脉 ：气体交换的功能血管

体循环：支气管动脉、支气管静脉

其它器官病变：继发性肺脓肿，转移癌；全身免疫性疾病累及肺（风湿免疫病等）；

肺部病变播散

肺有丰富的淋巴管，有瓣膜，使淋巴液单向引流。

浅部淋巴管位于脏层胸膜的结缔组织，流向肺门，与深部淋巴管吻合。

深部淋巴管围绕在支气管和血管周围。

左侧通过胸导管到达锁骨上淋巴结。

呼吸系统疾病范畴：

气流受限性肺疾病：哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、细支气管炎

限制性通气功能障碍：肺实质性疾病、神经肌肉疾病、胸壁/胸膜疾病

肺血管疾病：肺栓塞、肺动脉高压、肺静脉闭塞症

恶性肿瘤：支气管肺癌、肺转移瘤

感染性疾病：肺炎、肺结核、支气管炎、呼吸道传染病

睡眠呼吸障碍性疾病：睡眠呼吸暂停综合征

呼吸衰竭

呼吸系统疾病的诊断

病史：

与肺部传染性疾病患者的密切接触史；

对有毒有害物质的职业和个人史： 肺部变应性疾病；

生食溪蟹、喇蛄、旱乌龟血等：肺部寄生虫病；

特殊药物：肺纤维化；

吸烟史：慢支、慢阻肺、肺癌；

家族史：支气管哮喘、肿瘤。

症状：

咳嗽：

急性发作的刺激性干咳伴有发热、声嘶：急性喉、气管和支气管炎。

急性发作的咳嗽伴胸痛：肺炎。

常年咳嗽，秋冬季加重：慢性阻塞性肺疾病。

发作性干咳：咳嗽型哮喘。

高调的干咳伴呼吸困难：支气管肺癌累及气管或主支气管。

持续而逐渐加重的刺激性咳嗽伴气促：特发性肺纤维化或支气管肺泡癌。

咳痰：

痰由白色泡沫或黏液状转为脓性多为细菌性感染。大量黄脓痰常见于肺脓肿或支气管扩张。

铁锈样痰可能是肺炎链球菌感染。红棕色胶冻样痰可能是肺炎克雷伯杆菌感染。

伴大肠杆菌感染时，脓痰有恶臭。肺阿米巴病呈咖啡样痰。肺吸虫病为果酱样痰。

肺水肿时，则可能咳粉红色稀薄泡沫痰。痰量的增减，反映感染的加剧或炎症的缓解，若痰量突然减少，且出现体温升高，可能与支气管引流不畅有关。

咯血：

痰中带血提示肺结核、肺癌。

咯鲜血，多见于支气管扩张、肺结核、急性支气管炎、肺炎和肺血栓栓塞症。

二尖瓣狭窄可引起咯血。

呼吸困难：

按发作快慢分为急性、慢性和反复发作性：

急性气促伴胸痛提示肺炎、气胸和胸腔积液。

肺血栓栓塞症表现为不明原因的呼吸困难。左心衰竭表现为夜间阵发性呼吸困难。

慢性进行性气促见于慢性阻塞性肺疾病、弥散性肺纤维化疾病。

支气管哮喘发作时，出现呼气性呼吸困难，且伴哮鸣音，缓解时可消失，下次发作时又复出现。

按呼吸周期可分为吸气性和呼气性呼吸困难：

如喉头水肿、喉气管炎症、肿瘤或异物引起吸气性呼吸困难。

支气管哮喘或哮喘合并慢性阻塞性肺疾病引起呼气性呼吸困难。

气管、支气管结核可产生不同程度的吸气相或双相呼吸困难，并进行性加重。

胸痛：

肺炎、肺结核、肺血栓栓塞症、肺脓肿等病变累及壁层胸膜时，可产生胸痛。

肺癌侵及壁层胸膜或骨，出现隐痛，持续加剧，乃至刀割样痛。

突发性胸痛伴咯血和（或）呼吸困难，应考虑肺血栓栓塞症。

胸膜炎常在胸廓活动较大的双（单）侧下胸痛，与咳嗽、深吸气有关。

自发性气胸可在剧咳或屏气时突然发生剧痛。

胸痛伴高热，考虑肺炎。

注意与非呼吸系统疾病引起的胸痛相鉴别，如心绞痛、纵隔、食管、膈和腹腔疾患。

根据病变的性质、范围不同，胸部疾病的体征而有不同。

气管、支气管病变以干湿啰音为主；肺部炎变有呼吸音性质、音调和强度的改变，如肺炎出现吸气相小水泡音，大片炎变呈实变体征；

特发性肺纤维化可在双肺出现吸气相高调爆裂音（Velero啰音）；

胸腔积液、气胸或肺不张可出现相应的体征，可伴有气管的移位；杵状指（趾）。

体征

根据病变的性质、范围不同，胸部疾病的体征而有不同。

气管、支气管病变以干湿啰音为主；

肺部炎变有呼吸音性质、音调和强度的改变，如肺炎出现吸气相小水泡音，大片炎变呈实变体征；

特发性肺纤维化可在双肺出现吸气相高调爆裂音（Velero啰音）；

胸腔积液、气胸或肺不张可出现相应的体征，可伴有气管的移位；

杵状指（趾）。

实验室和其它检查

血液检查：呼吸系统感染时，白细胞、中性粒细胞增加。

嗜酸性粒细胞增加提示过敏性因素、曲霉或寄生虫感染。

血清学抗体试验，如荧光抗体、对流免疫电泳、酶联免疫吸附测定等，对病毒、支原体和细菌感染的诊断有一定价值

抗原皮肤试验：哮喘的变应原皮肤试验阳性有助于变应体质的确定和相应抗原的脱敏治疗。

结核菌素试验对判断是否感染过结核有一定意义。Kveim试验有助于结节病的诊断。

影像学检查：胸部X线，判定胸部基本情况。CT能进一步明确病变部位、性质以及有关气管、支气管通畅程度。

磁共振显像对纵隔疾病和肺血栓栓塞症有较大帮助。

肺血管造影用于肺血栓栓塞症和各种先天性或获得性血管病变的诊断。

支气管动脉造影和栓塞术对咯血有较好的诊治价值。

呼吸生理功能测定：通过通气功能、弥散功能、激发试验、运动负荷试验等，协助诊断疾病。

呼吸肌功能和呼吸中枢敏感性反应测定，再结合动脉血气分析，可对呼吸衰竭病理生理有进一步了解，并能对呼衰的性质、程度以及防治和疗效判断等做出全面评价。

痰液检查

痰涂片在低倍镜视野，上皮细胞＜10个，白细胞＞25个为合格的痰标本，定量培养菌量≥107cfu/ml判定为致病菌。

反复作痰脱落细胞检查，有助于肺癌的诊断。

痰中找到抗酸杆菌是确诊结核的依据。

诱导痰检查可明确嗜酸性粒细胞性支气管炎等疾病的诊断。

胸腔积液检查和胸膜活检：常规胸液检查可明确渗出性或是漏出性胸液。

检查胸液的溶菌酶、腺苷脱氨酶、癌胚抗原及进行染色体分析，有助于结核性与恶性胸液的鉴别。脱落细胞和胸膜病理活检对明确肿瘤或结核有诊断价值。

支气管镜及胸腔镜检查

通过纤支镜进行组织学检查及支气管肺泡灌洗，以明确病原和病理诊断；

治疗：取出异物、止血及肿瘤治疗等；借助纤支镜的引导还可作气管插管；

胸腔镜可用于胸膜活检、肺活检、胸膜固定术。

肺活体组织检查：经纤支镜作病灶活检，可反复取材，有利于诊断和随访疗效。

可通过纤支镜、胸腔镜、纵膈镜等内镜或在X线、CT、B超引导下经皮肺活检。

以上几种方法的不足之处为所取肺组织过小。故为明确诊治需要，必要时可作开胸肺活检。

放射性核素扫描：肺通气显像或肺灌注显像不匹配，主要表现为灌注缺损时提示肺栓塞。

核素检查对肺栓塞、血管病变、肺部肿瘤、弥漫性肺病变有诊断价值。

PET可对＜1cm的肺部阴影和肺癌纵膈淋巴结有无转移进行鉴别诊断。

呼吸系统疾病的治疗

药物治疗

1.支气管扩张剂、抗炎制剂；2.抗菌药物；3.肺癌的化疗及靶向治疗。4.止咳祛痰治疗。

呼吸支持治疗

1.氧疗在急慢性呼吸衰竭、慢阻肺等疾病中的应用。2.呼吸机的应用。

呼吸介入治疗

支气管镜对呼吸系统疾病的治疗及血管内介入性治疗。

呼吸康复治疗

根据病情给予适宜的康复治疗，有利于促进病情恢复，改善病人的生活质量。

肺移植

肺移植是某些终末期肺病的有效方法。分为肺叶移植、单肺移植、双肺移植、心肺联合移植呼吸疾病的预防

戒烟是预防疾病发生、减缓疾病的进展的首要方法。流感疫苗或肺炎疫苗接种，在老年、基础疾病或免疫低下病人尤为重要。

呼吸系统疾病是WHO定义的“四大慢病”；肺癌是排名第一的肿瘤；

结核将成为我国排名第一的传染病；SARS、禽流感之类的急性呼吸道传染性疾病；

呼吸系统药理学

学习要求

掌握各类平喘药的平喘机制、临床应用、不良反应与用药注意。

熟悉COPD的代表药和镇咳祛痰药的代表药作用特点。

培养根据呼吸药理学知识具备呼吸系统常见症状的问病荐药能力。

培养根据案例进行分析问题和解决问题的临床思维，针对学科难

点和存在问题关注学科前沿与进展，培养探索精神和创新精神。

急性发作	吸入（静脉注射）短效β2受体激动剂
慢性持续期用药	吸入糖皮质激素
重症持续期	静脉注射糖皮质激素+氨茶碱
预防过敏性哮喘	吸入色氨酸纳

平喘药

支气管哮喘：一种慢性变态反应性炎症性疾病。临床常用平喘药分别针对气道炎症、超敏感性、支气管平滑肌痉挛等不同病理环节发挥作用。支哮基本病理：炎症细胞浸润、粘膜下组织水肿、气道反应性亢进等。抑制气道炎症及炎症介质是治疗根本。

平喘药总结

Gr	抗炎平喘药	支气管扩张药			抗过敏平喘药
类	糖皮质激素	肾上腺素受体激动剂	茶碱类	抗胆碱药（M受体阻断剂）	稳定肥大细胞膜	H1受体阻断药	抗白三烯药物
代表药物	丙酸倍氯米松 地塞米松 泼尼松龙	异丙肾上腺素 沙丁胺醇	氨茶碱	异丙托溴铵 塞托溴铵	色氨酸钠	酮替芬	孟鲁斯特
药理作用/机制	1．抗炎作用，缓解局部炎症 2．诱导炎症抑制因子：↑脂皮素-1→↓PLA2→花生四烯酸↓ 3. 抗免疫系统和抗过敏作用：↓HA、5-HT 4. 抑制气道高反应性： 5. 增强支气管及血管平滑肌对CA的敏感性	松弛支气管平滑肌，其机制为：β₂受体激动药与平滑肌细胞膜上的β₂受体结合后，引起受体构型改变，激活兴奋性G蛋白(Gs),从而活化腺苷酸环化酶，催化细胞内ATP转变为cAMP,cAMP水平增加，转而激活cAMP依赖性蛋白激酶A(PKA),再通过降低细胞内游离钙浓度、使肌球蛋白轻链激酶失活和开放钾通道3个途径，引起平滑肌松弛	1. 抑制PDE，↑cAMP/cGMP 2. 阻断腺苷受体：↓HA ，LT 3. 增加内源性儿茶酚胺CA的释放4.免疫调节与抗炎作用 5. 增加膈肌收缩/支气管纤毛运动	M₁胆碱受体阻断药可抑制副交感神经节的神经传递，M₃胆碱受体存在于大、小气道平滑肌，气道黏膜下腺体与血管内皮细胞。选择性阻断M1、M₃胆碱受体后产生支气管扩张作用	1、稳定肥大细胞膜，抑制过敏介质释放；2、抑制各种刺激引起的支气管痉挛； 3、减轻气道高反应性； 注：非脂溶性，需吸入给药	1、类似SCG的作用 2、H1R阻断作用 3、预防和逆转β2R的下调 4、用于防治轻、中度哮喘	LTC₄、LTD₄、LTE₄统称为半胱氨酰白三烯(CysLTs),与炎症密切相关，是哮喘发病中重要的炎症介质。
临床应用	[用途] 慢性哮喘（支扩药无效）、危重：发作、激素依赖的哮喘 [吸入用糖皮质激素]丙酸倍氯米松，局部抗炎作用强 丙酸倍氯米松 特点：局部作用强，全身作用轻微，起效慢，不能用于急性发作哮喘。	Ø支气管哮喘、喘息型支气管炎及伴有支气管痉挛的呼吸道疾病； Ø吸入给药最为常用，以减少全身的不良反应； Ø在哮喘急性发作时，由于气道痉挛，吸入给药效果不佳，静脉给药仍是首选的方式。 Ø代表药：沙丁胺醇，异丙肾少用、肾上腺素急救用	1.支气管哮喘：急性一般下不用。用于β₂受体激动药不能控制的急性哮喘，可用静脉注射氨茶碱；慢性哮喘口服氨茶碱防止急性发作 2.COPD：扩张肺动脉及降低肺动脉压、强心和利尿作用 3.中枢型睡眠呼吸暂停综合征	老年性哮喘及预防哮喘发作。 吸入性抗胆碱药	预防支气管哮喘发作、过敏性鼻炎、食物过敏。 奈多罗米钠，作用较色甘酸二钠强。	轻，中度哮喘	>6Y儿童和成人的哮喘长期防治，可与GCs合用，增强疗效，，减少GCs用量
不良反应	丙酸倍氯米松 不良反应：*口腔真菌感染*全身反应少 – 应告知患者在每次治疗用药后用水漱口。	心脏反应：在大剂量或注射给药时，仍可引起心脏反应，特别是原有心律失常的患者； 肌肉震颤：激动骨骼肌慢收缩纤维的β2受体，引起肌肉震颤，好发部位在四肢与面颈部，轻者感到不舒服，重者影响生活与工作。	血药浓度测>20mg/L 胃肠道刺激性 2．CNS兴奋 3．静注过快，心律失常		不良反应少见，偶有咽喉与气管刺痛感或支气管痉挛，必要时可同时吸入β₂受体激动药预防。	短暂的嗜睡、疲倦、头晕、口干等。	轻度头痛、咽炎、鼻炎、胃肠道反应及转氨酶升高，停药后可以恢复。
	代谢紊乱：增加肌糖原分解，引起血乳酸、丙酮酸升高，并产生酮体；兴奋骨骼肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，使K+进入细胞内而引起血钾降低，可能引起低钾血症。 受体下调：停用一段时间后可恢复。 //非选择性β受体激动药，平喘作用强大，但可引起严重的心脏不良反应。 选择性β2受体激动药对β2受体有强大的兴奋性，对β1受体的亲和力低，常规剂量口服或吸入给药时很少产生心血管反应。
	减少过敏介质释放

一、抗炎平喘药–糖皮质激素 glucocorticoids, GCs

[平喘机制]

1．抗炎作用，缓解局部炎症 2．诱导炎症抑制因子：↑脂皮素-1→↓PLA2→花生四烯酸↓

3. 抗免疫系统和抗过敏作用：↓HA、5-HT 4. 抑制气道高反应性：

5. 增强支气管及血管平滑肌对CA的敏感性

[用途] 慢性哮喘（支扩药无效）、危重：发作、激素依赖的哮喘

[吸入用糖皮质激素]丙酸倍氯米松，局部抗炎作用比地塞米松，强500倍。

丙酸倍氯米松

特点：局部作用强，全身作用轻微，起效慢，不能用于急性发作哮喘。

不良反应：*口腔真菌感染*全身反应少 Ø 应告知患者在每次治疗用药后用水漱口。

二、支气管扩张药

临床应用 类别：受体激动药

Ø支气管哮喘、喘息型支气管炎及伴有支气管痉挛的呼吸道疾病；

Ø吸入给药最为常用，以减少全身的不良反应；

Ø在哮喘急性发作时，由于气道痉挛，吸入给药效果不佳，静脉给药仍是首选的方式。

Ø剂型：注射剂、普通片剂、缓释剂、粉雾剂、气雾剂等。

Ø代表药：沙丁胺醇，异丙肾少用、肾上腺素急救用

肾上腺素受体激动药—不良反应

心脏反应：在大剂量或注射给药时，仍可引起心脏反应，特别是原有心律失常的患者；

肌肉震颤：激动骨骼肌慢收缩纤维的β2受体，引起肌肉震颤，好发部位在四肢与面颈部，轻者感到不舒服，重者影响生活与工作。

代谢紊乱：增加肌糖原分解，引起血乳酸、丙酮酸升高，并产生酮体；兴奋骨骼肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，使K+进入细胞内而引起血钾降低，可能引起低钾血症。

受体下调：停用一段时间后可恢复。

选择性和非选择性β2受体激动药

Ø 非选择性β受体激动药，平喘作用强大，但可引起严重的心脏不良反应。

Ø 选择性β2受体激动药对β2受体有强大的兴奋性，对β1受体的亲和力低，常规剂量口服或吸入给药时很少产生心血管反应。

麻黄碱(预防)

心血管系统：心肌收缩力↑心输出量↑冠脉、脑、骨骼肌血流↑内脏血流↓

升压作用缓慢且持久

•机制:麻黄碱对LPS诱导的肺泡上皮细胞A549凋亡、炎症和COX-2基因表达的影响

中枢神经系统：兴奋大脑皮层下中枢，引起不安、失眠

平滑肌：扩张支气管(＜肾上腺素)

麻黄碱类药品属于国际奥委会严格禁止的兴奋剂

茶碱类

氨茶碱、胆茶碱 [药理作用] 松驰痉挛状态的支气管平滑肌

作用机制：

1. 抑制PDE，↑cAMP/cGMP 2. 阻断腺苷受体：↓HA ，LT 3. 增加内源性CA的释放

4.免疫调节与抗炎作用：低浓度时可抑制炎症细胞等功能，减少炎症介质释放和微血管通透性。

5. 增加膈肌收缩力并促进支气管纤毛运动增加膈肌收缩有利于COPD治疗，促进纤毛运动而加速纤毛清除痰液，有助于COPD和哮喘治疗

[临床应用]

1. 支气管哮喘：急：+茶碱，慢：维持治疗 2. 慢阻肺 3. 中枢型睡眠呼吸暂停综合征

[不良反应] 血药浓度监测>20mg/L

1．胃肠道刺激性 2．CNS兴奋 3．静注过快，心律失常

M胆碱受体阻断药

基础：M1,3-R激动—气道平滑肌收缩

常用药：异丙托溴铵（异丙托品）， 气雾吸入，起效较慢 ，可必特（异丙托+沙丁胺醇）

用途: 老年性哮喘及预防哮喘发作。

吸入性抗胆碱药

三、抗过敏平喘药

(一) 色甘酸二钠disodium cromoglycate, SCG

[作用]：1、稳定肥大细胞膜，抑制过敏介质释放；2、抑制各种刺激引起的支气管痉挛；

3、减轻气道高反应性； 注：非脂溶性，需吸入给药，起效慢，数日～数周。

[用途]预防支气管哮喘发作、过敏性鼻炎、食物过敏。

奈多罗米钠，作用较色甘酸二钠强。

（二）H1受体阻断药

酮替芬

1、类似SCG的作用 2、H1R阻断作用 3、预防和逆转β2R的下调

4、用于防治轻、中度哮喘

（三）抗白三烯药物

白三烯受体阻断药：扎鲁司特、孟鲁司特

[应用]

>6Y儿童和成人的哮喘长期防治，可与GCs合用，增强疗效，，减少GCs用量

平喘药的临床应用原则

急性发作：β2受体激动剂；可联合用异丙托品；中、重度急

性发作可全身应用糖皮质激素。

慢性哮喘：按触已知抗原前吸入色甘酸钠。

轻度选短效β2受体激动剂。 中重度可用小剂量糖皮质激素或色甘酸钠；

严重者在吸入糖皮质激素和口服长效支气管扩张剂同时，吸入长效β2受体激动剂

镇咳与祛痰药

一、镇咳药

（二）药理作用及机制

（剧烈咳嗽才用）

Ø 可待因 对延髓咳嗽中枢有选择性抑制作用，镇咳作用强而迅速，其镇咳强度约为吗啡的1/10。兼具镇痛作用。

Ø 右美沙芬 镇咳作用与可待因相似或较强，起效快，无镇痛作用亦无成瘾性。

Ø 枸橼酸喷托维林镇 咳作用约为可待因的1/3。对咳嗽中枢具有直接抑制作用，并有轻度阿托品样作用和局部麻醉作用，因此兼具末梢性镇咳作用。

Ø 盐酸那可汀 外周性镇咳药，可抑制肺牵张反射引起的咳嗽，兼具兴奋呼吸中枢作用。

喷托维林：外周+中枢

（三）临床应用

干咳、无痰或少痰的患者的咳嗽；痰多患者，在祛痰和保持呼吸道通畅的基础上镇咳。

（四）不良反应

Ø 痰多患者镇咳，积痰难排易继发感染，并且阻塞呼吸道引起窒息可能。

Ø 可待因：成瘾性和呼吸中枢抑制以及可能的小儿惊厥。

Ø 枸橼酸喷托维林：阿托品样作用，因而青光眼、前列腺肥大和心功能不全者慎用。

二、祛痰药

恶心性祛痰药（氯化铵、碘化钾）:

口服，刺激胃黏膜通过迷走神经反射促进支气管腺体分泌增加，使痰液稀释；同时提高呼吸道渗透压，保留水分而稀释痰液。

氯化铵过量或长期服用可造成酸中毒和低血钾，是祛痰合剂的主要成分之一。溃疡病和肝肾功能不全者慎用。

刺激性祛痰药（愈创木酚甘油醚）:刺激支气管分泌，促进痰液稀释而易于咳出。兼具微弱的抗菌作用，减少痰液的恶臭，是祛痰合剂的主要成份之一

黏痰溶解药:

乙酰半胱氨酸、羧甲司坦：

• 能使黏痰中二硫键裂解，从而降低痰液的黏稠度，对呼吸道有刺激性，哮喘及肺功能不全的老年人慎用。

脱氧核糖核酸酶（DNAase）：

• 使脓痰中的DNA迅速水解成核苷酸片断，使原与DNA结合的蛋白失去保护，进而产生继发性蛋白溶解，降低黏稠度。用于治疗大量脓痰的呼吸道感染。有急性化脓性蜂窝织炎、支气管胸腔瘘的活动性结核病患者禁用

黏痰调节药（溴己新、氨溴索）

抑制气管和支气管细胞合成酸性黏多糖，促使分泌小分子的黏蛋白，而降低使黏稠度。另外，促进呼吸道黏膜纤毛运动，以及恶心祛痰。用于支气管炎、肺气肿、矽肺、慢性肺部炎症、支气管扩张症等有白色黏痰而不易咳出的患者。

COPD治疗药

COPD概述：

慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺（COPD），是老百姓常说的“老慢支”，“肺气肿”

危害极为严重、病死率高的慢性呼吸道疾病。

肺气肿和慢性支气管炎是慢性阻塞性肺病(COPD,以下简称慢阻肺)的两种表现特征，多数COPD患者两者并存。

肺气肿(pulmonary emphysema)又称阻塞性肺气肿，是一个病理学诊断，是指肺部呼吸细支气管远端，包括呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡的气道弹性减退，持续异常含气量过多、过度膨胀、充气和肺容积增大，或同时伴有气道壁破坏的病理状态，是一种慢性肺病

一、磷酸二酯酶-4抑制药

PDE-4概述

表达部位：

PDE-4主要表达于炎性细胞（肥大细胞、巨噬细胞、淋巴细胞和嗜酸细胞）、气道上皮细胞和平滑肌细胞内。

生理功能：

PDE-4是细胞内特异性的cAMP水解酶，PDE-4抑制药抑制PDE- 4活性，增加细胞内cAMP水平而发挥抗炎、扩张支气管等药理作用。

（1）罗氟司特（roflumilast）药理作用（抑制PDE-4）

抑制炎症细胞聚集和活化减轻气道内上皮细胞、中性粒细胞、CD8+T细胞、巨噬细胞和嗜酸性粒细胞等炎症细胞的聚集和活化，减少炎性细胞因子等释放，PDE-4抑制药具有强大的抗炎作用而缓解气道炎症。

扩张气道平滑肌：罗氟司特具有轻度的扩张气道平滑肌的作用，从而缓解气道高反应性。

缓解气道重塑：减少上皮细胞基底的胶原沉着、气道平滑肌细胞增厚、杯状细胞增生和黏蛋白的分泌；促进气道上皮纤毛运动而促进排痰。

临床应用：

反复发作并加重的成人重症COPD，常与长效支气管扩张药联合应用。

慢性喘息型支气管炎和COPD伴有喘息患者。

轻至中度哮喘安全而有效，但不能作为缓解急性支气管痉挛的用药

不良反应

不用于18岁以下的患者。

其最常见的不良反应是腹泻、体重减轻、恶心、头痛、背痛、头晕和食欲减退。

少数患者出现精神事件包括失眠、焦虑、抑郁、情绪变化及自杀倾向

二、M受体阻断药——噻托溴铵

常采用其气雾剂

对M1～M5型5种M受体具有相同的亲和力；

长效支气管扩张药；

目前COPD稳定期维持治疗的核心药物；

能降低COPD加重的频率，改善通气功能，遏止病情恶化，提高生活质量；

减少COPD的病死率。

抗流感病毒药

（一）金刚烷胺（amantadine）和金刚乙胺（rimantadine）

1. 药理作用及机制

其α-甲基衍生物可特异性抑制A型流感病毒，大剂量也可抑制B型流感病毒、风疹和其他病毒。主要作用于病毒复制早期，通过防止A型流感病毒进入宿主细胞，干扰宿主细胞中A型流感病毒RNA脱壳和病毒核酸到宿主胞浆的转移而发挥作用。

2. 临床应用

主要用于预防A型流感病毒的感染。金刚烷胺尚具有抗震颤麻痹作用

（二）奥司他韦（oseltamivir）和扎那米韦（zanamivir）

1. 药理作用及机制

奥斯他韦的活性代谢产物是强效的选择性流感病毒神经氨酸酶抑制药。扎那米韦通过抑制流感病毒的神经氨酸酶，抑制病毒从被感染的细胞中释放从而减少甲型或乙型流感病毒的传播

2. 临床用途：成年患者和12岁以上的青少年患者，治疗由A型和B型流感病毒引起流感。

抗新冠病毒药

1．PF-07321332/利托那韦片（Paxlovid）。

2．单克隆抗体：安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液。

3．COVID-19 人免疫球蛋白。

4. 阿兹夫定：艾滋病毒逆转录酶（RT）抑制剂

抗结核病药

快代谢型（黄种人占50%）：乙酰异烟肼 –易致肝损害

慢代谢型（黄种人占26%）：原型异烟肼–易致神经系统毒性

第一线药：

异烟肼

（是抗TB作用最强的首选药：抑制分枝菌酸合成及结核杆菌DNA合成）、

优 点

1、给药途径广：po、im、iv、腔内

2、穿透力强，体内分布均匀：可透入细胞内，杀死巨噬细胞内TB菌，透入肺部空洞病灶（厚壁空洞）及骨组织脑脊液、胸水中药浓度与血浓度相仿

1.CNS毒性、周围神经炎：四肢麻木、肌震颤、痛觉过敏、肌萎缩等

原因：VitB6缺乏所致，异烟肼结构与B6相似，与B6竞争性拮抗阻碍B6形成辅酶B6排泄

可致暂时性转氨酶、黄疸、肝小叶坏死，快代谢型易见（为乙酰异烟肼所致）–定期查肝功能

临 床 应 用：治疗各型结核的首选药，联合用药

1、急粟、结脑： 大剂量–口服或静滴 2、普通结核

利福平、

（为利福霉素的人工半合成品）

橙红色，广谱抗菌、穿透力强，尿、大便、唾液、痰、泪液呈橘红色； 巩膜、皮肤可黄染

机理：抑制DNA依赖的RNA多聚酶，阻mRNA合成抑菌、杀菌

耐药性：易产生；不宜单用。可能是RNA多聚酶β亚单位突变，结合下降

临 床 应 用

1、结核 适合于各型结核，联合用药（加其他第一线药）

2、麻风 为联合用药的必要组分，作用快、强

3、其他细菌感染 耐药金葡及其他细菌感染：如：沙眼、病毒性角膜炎等

不 良 反 应

1、消化道刺激症状 2、肝毒性：转氨酶、肝肿大、黄疸等：定期复查肝功能

3、过敏反应：皮疹、药热、血小板及白细胞或“流感综合征”—多见于大剂量间歇疗法

乙胺丁醇、

1、抗菌作用 为一线抗结核药，细胞内、外抗菌，对耐药株有效

2、临床应用：单用可产生耐药性，需联合用药需定期做眼科检查

3、不良反应：少见

（1）球后视神经炎：视力，红绿色盲，可逆性，与剂量疗程有关

（2）其他：偶有过敏反应，肝损，高尿酸血症

链霉素、

吡嗪酰胺

第二线药：卡那霉素、阿米卡星、PAS、环丙沙星、氧氟沙星、氨硫脲、环丝氨酸、卷曲霉素、乙硫异烟胺

抗结核药的用药原则

1、早期用药

2、联合用药

3、足量、规律、全程用药

小结

组织学

重点：1.气管和支气管的结构和功能。2.肺的结构，肺泡壁的超微结构和功能。

难点：肺内支气管树的结构变化。

气管和主支气管	1.黏膜层 包括上皮和固有层 2.黏膜下层 为疏松结缔组织，内含混合腺等。 3.外膜：含透明软骨（16-20个C形环）、平滑肌和弹性纤维等。 上皮为假复层纤毛柱状上皮，由纤毛细胞、杯状细胞、刷细胞、小颗粒细胞和基细胞组成。
肺 肺 肺	一般结构	浆膜：结缔组织+间皮 实质：肺内各级支气管和肺泡 间质：肺内血管、淋巴管、神经束及结缔组织。 肺支气管树：叶支气管至小支气管、细支气管、终末细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡。 分：导气部，呼吸部 肺小叶：由一个细支气管及其各级分支和肺泡组成。
	导气部	导气部+呼吸性有纤毛
	呼吸部
	肺泡	I型肺泡细胞	扁平状，覆盖肺泡壁的大部分。 EM:各种细胞器较少，有较多的吞饮小泡。功能：参与构成气血屏障。
		II型肺泡	呈立方形，分散在I型细胞之间。 EM:细胞表面有微绒毛，胞质内含板层小体功能：分泌肺泡表面活性物质(主要是磷脂)，可转化I型细胞
	其它	肺泡隔：位于相邻肺泡上皮间的结缔组织，富含毛细血管、弹性纤维和肺巨噬细胞等。 肺巨噬细胞：属单核巨噬细胞系统，分布在肺泡隔或肺泡内，有吞噬肺内异物的功能。 肺泡孔：相邻肺泡间的孔道，可均衡肺泡内气体的含量。 气-血屏障：是肺泡内气体与毛细血管进行气体交换时必须通过的结构。 包括：1.肺泡表面液体层 2.I型肺泡细胞与基膜 3.薄层结缔组织4.毛细血管基膜与连续的内皮。 1.呼吸性细支气管：管壁上出现少量肺泡，故具有换气功能。管壁上皮为单层立方，有克拉拉细胞和少许纤毛细胞，上皮下有弹性纤维和少量环行平滑肌细胞。在肺泡开口处，单层立方上皮移行为单层扁平上皮(图16-12)。 2.肺泡管：管壁上有许多肺泡，故其自身的管壁结构很少，相邻肺泡开口之间有结节状膨大。膨大表面覆有单层立方或扁平上皮，深部有弹性纤维和环行平滑肌束，内衬单层立方上皮 3.肺泡囊：实为若干肺泡的共同开口处。相邻肺泡开口之间无平滑肌，故无结节状膨大。 4.肺泡：为半球形小囊，直径约200μm,开口于肺泡囊、肺泡管或呼吸性细支气管，是肺进行气体交换的部位，构成肺的主要结构。成人肺约有3亿～4亿个肺泡，吸气时总表面积可达140m²。肺泡壁很薄，由单层肺泡上皮组成。相邻肺泡之间的薄层结缔组织称肺泡隔

混合型腺在气管和支气管中含量较多

肺实质=肺内支气管的各级分支及其终末的大量肺泡 （导气部+呼吸部）

肺间质=结缔组织+血管+淋巴管+神经

气管黏膜上皮有5大类细胞

①纤毛细胞→摆动作用-纤毛（粗而长的突起）

②杯状细胞→分泌黏液形成黏液屏障–小支气管

③刷细胞→有微绒毛可增大表面积（另其基部与感觉神经末梢形成突触，故可能与感受刺激、也有关）-指状突起

④小颗粒细胞→分泌5-羟色胺调节呼吸道平滑肌和腺体分泌

⑤基细胞→属干细胞，可分化补充作用

一细支气管连同它的分支和肺泡，组成一个肺小叶

呼吸上皮的内分泌细胞：小颗粒细胞；呼吸上皮的外分泌细胞：杯状细胞

克拉拉细胞：类表面活性物质，分泌蛋白水解酶

细支气管和终末细支气管的平滑肌演变到最发达，已经成环

细支气管是“总闸门”。终末细支气管是“分闸门”

终末细支为开关的最后一到闸门，平滑肌完整。

呼吸性细支是气体交换的第一房间，要换气so平滑肌就少了。

肺泡开口处的结节状膨大：这里的结节状膨大是因为肌纤维的围绕，可以看作是呼吸性细支气管平滑肌的残余，到了肺泡囊就没有环形平滑肌束了，也就没了结节状膨大了。

胸部基础解剖

胸部境界、重要体表标志和分区

上界：

颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨上缘、肩峰至第7颈椎棘突的连线

下界：

剑突、肋弓、第11肋前端、第12肋下缘至第12胸椎棘突的连线

胸部分区

1、胸壁：胸前区、胸外侧区、胸背区

2、胸腔：左、中、右部

胸 廓

由12块胸椎、12对肋1块胸骨连结而成

胸骨sternum为长方形扁骨，位于胸前壁正中，前凸后凹，自上而下可分柄、体和剑突三部分。胸骨柄上宽下窄，上缘中份为颈静脉切迹jugular notch,两侧有锁切迹与锁骨连结。柄外侧缘上份接第1肋软骨。柄与体连接处微向前突，称胸骨角sternal angle,可在体表扪及，

两侧平对第2肋，是计数肋的重要标志。胸骨角部位又相当于左、右主支气管分叉处、主动脉弓下缘水平、心房上缘、上下纵隔交界部。胸骨角向后平对第4胸椎体下缘。胸骨体body of sternum呈长方形，外侧缘连接第2~7肋软骨。剑突xiphoid process扁而薄，形状变化较大，下端游离。

胸 肌

分胸上肢肌和胸固有肌

1、胸上肢肌

（1）胸大肌

起点：锁骨内侧，胸骨和1~6肋软骨 止点：肱骨大结节嵴

作用：使肩关节内收、旋内、前屈，上肢固定，引体向上，提肋助吸气

2）胸小肌

起点：3~5肋骨 止点：肩胛骨喙突

作用：拉肩胛骨向前下方；肩胛骨固定时，可提肋助吸气

（3）前锯肌

起点：上8肋外面 止点：肩胛骨内侧缘和下角

作用：拉肩胛骨向胸廓靠拢，使肩胛骨下角旋外，助臂上举。

肩胛骨固定，可提肋助吸气

2、胸固有肌

肋间外肌：起上一肋下缘，止下一肋上缘，提肋助吸气

肋间内肌：起下一肋上缘，止上一肋下缘，降肋助呼气

膈 （肌）diaphragm

起点(周围部) ：肌束 胸骨部：剑突后面 肋部：下6对肋和肋软骨

腰部：起于上位腰椎的左、右膈脚

止点(中央部)： 腱膜(中心腱)

作用：主要的呼吸肌，收缩助吸气、舒张助呼气，增加腹压

三个裂孔：

主动脉裂孔 (T12)：主动脉、胸导管

食管裂孔 (T10)：食管、迷走神经

腔静脉孔 (T8) ：下腔静脉

气管、支气管和肺

气管 trachea：位于颈部和胸腔上部，食管前方，起于环状软骨下缘，至胸骨角平面，分为左、右主支气管，由14-17个“C”形气管软骨环构成

膜壁 membranous wall

气管杈 bifurcation of trachea

气管隆嵴 carina of trachea

右主支气管：粗，短（2-3cm)，走向垂直(22-25°）

左主支气管： 细，长（4-5cm)，走向水平(35-36°)

肺

位置：胸腔内，膈上方，纵隔两侧，毗邻心脏和肝脏

形态:一尖、一底、二面、三缘

肺尖：高出锁骨内侧1/3上方2.5cm

肺底：(膈面 diaphragmatic surface)

肋面：

内侧面 ： (纵隔面 mediastinal surface)

肺门：肺纵隔面中部的椭圆形凹陷，肺动脉、肺静脉、支气管、支气管动脉、支气管静脉、神经和淋巴管进出肺的部位

肺根：进出肺门的结构被结缔组织包绕成束

肺根内结构的排列前→后：肺静脉、肺动脉、支气管

三缘

前缘：—心切迹 —左肺小舌

下缘，后缘

分叶：左肺分上、下二叶，右肺分上、中、下三叶

肺内支气管：

组成： 肺叶支气管、肺段支气管和终末细支气管。

胸 膜

胸膜 pleura，为透明的浆膜

覆盖在肺表面、胸壁内面、纵隔侧面和膈肌上面

胸膜的分部： 脏胸膜(肺胸膜)，壁胸膜

胸膜腔：脏、壁胸膜在肺根处相互移行的胸膜间隙，左、右两个胸膜腔互不相通

封闭的、呈负压，腔内有少量浆液

胸膜隐窝：壁胸膜相互移行处的胸膜腔，深吸气时肺缘不能到达

肋膈隐窝：胸膜腔内，由肋胸膜与膈胸膜返折形成。左右各一，呈半环形

深呼吸时肺的下缘也不能到达，胸膜腔最低点，积液聚积部位

胸壁层次解剖

与临床胸部器官手术切口（肺、食管心脏大血管、纵隔等疾病）、乳腺癌手术、胸膜腔穿刺术等密切相关

一、浅层结构

（一）皮肤

（二）浅筋膜

1.浅血管： 浅动脉：多来源 浅静脉（脐周静脉网→胸腹壁静脉→胸外侧静脉→腋静脉）

2.皮神经

（1）锁骨上神经（分内外、侧、中间三组）

（2）肋间神经的外侧支与前皮支（节段性）

肋间神经皮支分布呈节段性分布：

T2 — 胸骨角平面

T4 – 男性乳头平面

T6 — 剑突平面

T8 — 肋弓平面

T10 — 脐平面

T12 – 髂前上棘平面

（三）乳房

1、位置与形态

位于胸肌筋膜前面，属皮肤，特殊分化器官 ，乳房后间隙（假体植入部位）

2、结构

皮肤、纤维组织和脂肪，组织、乳腺（15~20个乳腺小叶）构成。。乳房悬韧带

临床应用：

*乳房脓肿切开引流应行放射状切口

*乳腺癌时，乳房悬韧带受侵犯变短牵拉表面皮肤，呈凹凸不平状。（“柑皮样变”）

3、淋巴回流

(a)外侧部和中央部

→胸肌淋巴结 （沿胸小肌下缘、胸外侧A/V排列）

(b)上部

→尖淋巴结 （沿腋A/V近段排列） 和锁骨上淋巴结

(c)内侧部

→胸骨旁淋巴结 （沿胸廓内A/V排列） →内侧部浅淋巴管 →对侧乳房淋巴管

(d)深部→胸肌间淋巴结 （胸大、小肌之间）

(e)内下部→腹壁和膈下淋巴管→至肝淋巴管

二、深层结构

（一）深筋膜

1.浅层 2.深层：形成锁胸筋膜

1)喙突、锁骨下肌和胸小肌间

2)穿过的结构：胸肩峰动脉,胸外侧神经,头静脉→腋静脉

（二）胸廓外肌层

浅层：胸大肌、腹直肌（上部）、腹外斜肌（上部）

深层：锁骨下肌、 胸小肌、前锯肌

（三）胸廓和肋间隙

肋间隙：肋间肌、肋间血管神经（肋间后 V、肋间后A 、肋间N）和结缔组织。

 

临床胸膜腔穿刺部位：肩胛线或腋后线，第7、8肋间隙，下位肋骨上缘

（四）胸廓内血管及胸横肌

（五）胸内筋膜

纵隔局部解剖

(一)位置与境界

1、位置（定义）：左右纵隔胸膜之间的器官和组织的总称

2、境界

前–胸骨，后–脊柱，两侧–纵膈胸膜

上–胸廓上口，下–膈

（二）分区

四分法：上纵隔，下纵隔（前纵隔，中纵隔，后纵隔）

上纵隔

前层：胸腺、右、左头臂静脉和上腔静脉

头臂静脉：左头臂静脉长6～7cm，越过主动脉弓三大分支（1. 头臂干2. 左颈总动脉3. 左锁骨下动脉）前面

中层：主动脉弓及其三大分支、膈神经和迷走神经

主动脉弓（毗邻）：起止均为胸骨角平面，向左后方跨左肺根上后方，凸侧有三大分支

左前 ：胸膜、肺、膈神经、心包膈血管、左迷走神经

右后 ：气管、食管、左喉返神经、胸导管、心深丛

上方：主动脉弓的三大分支、左头臂静脉、胸腺

下方：左肺根、动脉韧带、左喉返神经、心浅丛

动脉导管三角：位主动脉弓下方，由左膈N，左迷走N和左肺A围成。

内有动脉韧带、（动脉导管遗迹）左喉返N、心浅丛

临床应用：先天性动脉导管未闭结扎手术

后层 ：气管胸部、食管胸部上段、胸导管和左喉返神经等

气管胸部（毗邻）：

前方：胸骨柄、胸腺、头臂静脉、上腔静脉、主动脉弓、头臂干、左颈总动脉、心深丛

后方：食管，喉返神经 。。左侧：左迷走神经，左锁骨下动脉

右侧：奇静脉弓，右迷走神经

下纵隔

（一）前纵隔

内容：胸腺下部、淋巴结

（二）中纵隔

内容：心包、心、出入心的大血管根部、膈神经、心包膈血管等

1、心包

心包区：与胸骨体下半、左侧第4～6肋软骨毗邻。。心包穿刺：左剑肋角

（三）后纵隔

内容：食管胸部、胸主动脉、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、迷走神经、胸导管、交感干、淋巴结等

1.食管胸部（毗邻）

前方:气管、气管杈、左主支气管、右肺动脉，左喉返神经、迷走神经食管前丛、心包，

左心房、膈

后方:迷走N，食管后丛、胸主动脉、胸导管、奇/半奇静脉、副半奇静脉、右肋间血管

右侧:奇静脉弓

临床应用：食管癌及手术治疗

食管胸部长18cm，

临床上分三段：上段（距切牙20-25cm）中段（距切牙25-30cm）下段（距切牙30-40cm）

食管后隐窝：右侧纵隔胸膜在肺根以下常突入食管与奇静脉和胸导管之间形成食管后隐窝，经胸部做食管下段手术易破入右侧胸膜腔，导致气胸。

2.胸导管

由左、右腰干和肠干合成，起始处膨大，称乳糜池，向上穿主动脉裂孔， 先在脊柱前面胸主动脉与奇静脉之间后在食管左侧上行，最后注入左静脉角，沿途接纳左颈干、 左锁骨下干、左支气管纵隔干，收集全身3/4区域的淋巴。

思考题–解剖

单选题

1、关于肺正确的是 （D）

（2）A.左肺分三叶 （左肺）B.右肺前缘有心切迹

（胸腔）C.位于胸膜腔内 D.肺尖高出锁骨上方

E.深呼吸时可充满肋膈隐窝

2、不属于壁胸膜的是 （B）

A.胸膜顶 B.脏胸膜 C.膈胸膜

D.纵隔胸膜 E.肋胸膜

3、何者位于食管胸部后方 （E）

A.气管

B.气管杈

C.左主支气管

D.左喉返神经

E.胸导管

4、胸骨角 （D）

（柄与体）A.为胸骨体与剑突体连接处

（4）B.向后平对第三胸椎体下缘

C.位于颈静脉切迹上方

D.其侧方与第二肋软骨相连

E.其侧方与第二肋间隙相对

5、有关肺的描述错误的是 （A）

（胸腔）A.左、右肺位于纵隔两侧的胸膜腔内

B.左肺有两叶，右肺有三叶

C.左肺比右肺长

D.左肺前缘有心切迹

E.两肺的内侧面有肺门

6、关于胸膜与胸膜腔的描述，错误的是 （B）

A. 纵膈胸膜属于壁胸膜

B. 膈胸膜属于脏胸膜

C. 胸膜腔左、右各有一个

D. 肺不在胸膜腔内

E. 肋膈隐窝由肋胸膜和膈胸膜反折形成

简答题

1、简述胸大肌的起止点及作用。

起自锁骨内侧2/3段、胸骨前面和第1~6肋软骨前面等，各部肌束聚合向外侧，以扁腱止于肱骨大结节嵴。收缩时，使肩关节内收和旋内，锁骨部肌束还可使肩关节前屈；当上肢固定时，可牵引躯体向上，与背阔肌一起完成引体向上的动作，也可提肋助吸气。

2、简述胸膜腔穿刺术需经过哪些层次结构？

①皮肤②浅筋膜③深筋膜④胸廓外肌层⑤肋间肌⑥胸内筋膜⑦壁胸膜

3、简述肋间神经皮支的分布。

肋间神经皮支分布呈节段性分布：

T2 — 胸骨角平面

T4 – 男性乳头平面

T6 — 剑突平面

T8 — 肋弓平面

T10 — 脐平面

T12 – 髂前上棘平面

4、简述上纵隔的内容。

 

前层：胸腺、右、左头臂静脉和上腔静脉

中层：主动脉弓及其三大分支、膈神经和迷走神经

后层 ：气管胸部、食管胸部上段、胸导管和左喉返神经等

缺氧

原动力：呼吸肌的运动

直接动力：肺内压与大气压力差

常用的血氧指标

1.氧分压（PO2）2.氧容量（CO2 max）3.氧含量（CO2 ）4.动静脉氧含量差（A-V)dO2

5.氧饱和度（ SO2 ）

Gr	定义	正常值
1.氧分压（PO2）	物理溶解的 O2 产生的张力(氧张力)	PaO213.3kPa (100 mmHg)	吸入气 PO2 /外呼吸功能→PaO2 内呼吸状态→PvO2（5.33kPa (40 mmHg)）
2.氧容量（CO2 max）	100 ml Hb的最大携氧量	20 ml/dl	取决于 Hb 的质与量
3.氧含量（CO2）	100 ml Hb的实际携氧量	动脉血 19 ml/dl; 静脉血 14 ml/dl	取决于 氧分压与 氧容量
4. 动静脉氧含量差 （A-V)dO2		5 ml/dl	组织对氧的利用能力
5. 氧饱和度（ SO2 ）	Hb. O2 (氧含量)/Hb(总) (氧容量)	动脉血 95%; 静脉血 75%	取决于 氧分压

氧分压与氧饱和度的关系—— 氧离曲线

缺氧的原因与机制

Gr	特征	原因与机制		临床表现	PaO2	CO2max	CaO2	Sa O2	CO2 (a-v)
低张性缺氧	PaO2 减少	(1)吸入气氧分压过低 (2)外呼吸功能障碍 (3)静脉血分流入动脉 室间隔缺损 伴肺动脉高压→右向左分流		发绀 HHb＞5.0 HHb(2.6g/dl) 正常	↓	–	↓	↓	↓ 或 –
血液性缺氧	Hb量减少，质改变PaO2正常	(1)Hb量↓—— 贫血 (2)Hb质改变—-CO中毒、亚硝酸盐中毒等 (3)CO 中毒 Hb+CO→碳氧Hb 亲和力 >> Hb-O2	高铁Hb 血症 HbFe3+OH不能携氧 剩余的HbFe2-O2亲和力异常↑ 氧离曲线左移： 库存血RBC 2,3-DPG↓	贫血—苍白 Hb-CO —— 樱桃红 HbFe+3-OH — 咖啡色	–	↓ 或 –	↓ 或 –	–	↓
循环性缺氧	组织血流↓	(1) 全身性血循环障碍:心力衰竭、休克 (2) 局部性血循环障碍：栓塞、血栓形成、血管病变	因血流缓慢，单位时间流经组织血量↓，氧供↓，导致缺氧。通过CAP的时间延长及血液淤滞，CO2↑，氧离曲线右移，CO2(a-v)↑	缺血性缺氧 （苍白） 淤血性缺氧 （发绀）	–	–	–	–	↑
组织性缺氧	细胞利用氧异常	(1) 组织中毒: 如氰化物、硫化氢等（主要影响呼吸链） (2) 线粒体损伤:高温、大量放射线辐射、细菌毒素等 (3) 呼吸酶合成↓: vitamin缺乏 (4) 组织需氧过多:		HbO2↑→玫瑰色	–	–	–	–	↓

法洛四联症：肺动脉狭窄，右心肥厚，主动脉骑跨，室间隔缺损——动静脉瘘（低张性缺氧）

氧分压在60mmHg以上时，氧饱和度的变化幅度较小，当PaO2降至60mmHg以下时，动脉血氧含量和氧饱和度显著降低，引起组织、细胞缺氧

肠源性紫绀是指食用大量含硝酸盐的腌菜等食物后出现亚硝酸盐，硝酸盐经肠道细菌作用还原为亚硝酸盐，一氧化碳中毒可引起血液性缺氧，但不会引起肠源性紫绀。

氰化物中毒可引起组织性缺氧。

机能代谢变化

呼吸 系统	肺通气量增大	PaO2↓可刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快，肺泡通气量增加，称为低氧通气反应(HVR)血液性缺氧、循环性缺氧及组织性缺氧时，由于动脉血氧分压正常，肺通气量无明显变化。		意义：①可调动原来未参与换气的肺泡，增加PaO₂和SaO₂升高；②呼吸深快时胸腔负压增加，促进静脉回流，促使肺血流量和心输出量增加。慢性缺氧时由于外周化学感受器的钝化，低氧通气反应降低，有利于减少氧耗。
	高原肺水肿	是指从平原快速进入2500m以上高原时，因低压缺氧而发生的一种高原特发性疾病，临床表现为呼吸困难，严重发绀，咳粉红色泡沫痰或白色泡沫痰，肺部有湿罗音等。		机制：①缺氧引起肺血管收缩，肺动脉压力增高，肺毛细血管内压增高，液体外漏；②缺氧可引起肺血管内皮细胞通透性增强，液体渗出；③缺氧导时外周血管收缩，肺血流量增多；④肺水清除障碍。
	中枢性呼衰	当PaO₂<30 mmHg时，可严重影响中枢神经系统的能量代谢，直接抑制呼吸中枢。
循环 系统	心脏 功能	急性轻度或中度缺氧时，低氧通气反应增强，呼吸运动增强刺激肺牵张感受器，反射性兴奋交感神经，心率、心肌收缩力增强，回心血量、心输出量增加； 严重缺氧直接抑制心血管运动中枢，心肌能量代谢障碍，使心率减慢、心肌收缩力减弱、心输出量减少，引起心律失常。慢性缺氧患者由于持久的肺动脉压升高和红细胞增多，可使右心室负荷加重，右心室肥大，严重时发生心力衰竭。
	血流 分布	心脑的血流量增多，皮肤、内脏、骨骼肌和肾的组织血流量减少。	①不同器官血管的α-肾上腺素受体的密度不同，对儿茶酚胺的反应性不同；②局部代谢产物对血管的调节，心脏和脑组织缺氧时产生大量的乳酸、腺苷、PGl₂等扩血管代谢产物；③不同器官血管对缺氧的反应性不同。
	肺 循环	急性缺氧引起肺血管收缩，慢性在引起肺血管收缩的同时还可引起以管壁增厚、官腔狭窄为特征的肺血管结构改建，导致持续的肺动脉高压。
	组织毛细血管增生	机制：①HIF-1增多，上调VEGF等基因的表达，进而促进毛细血管增生；②腺苷形成增多，腺苷可刺激血管生成。组织中毛细血管增生、密度增大，缩短了氧从血管内向组织细胞弥散的距离。
血液 系统	使红细胞和血红蛋白增多及氧合血红蛋白解离曲线右移，从而增加氧的运输和释放。红细胞和血红蛋白含量增多是慢性缺氧的一种重要代偿性反应。红细胞增多主要是由骨 髓造血增强所致。		①生成增多。低张性缺氧时脱氧血红蛋白(HHb)增多。HHb结合2,3-DPG使红细胞内游离的2,3-DPG减少，其对磷酸果糖激酶和二磷酸变位酶的抑制作用减弱，从而使糖酵解增强，2,3-DPG生成增多。缺氧时代偿性过度通气引起呼吸性碱中毒，以及由于脱氧血红蛋白稍偏碱性，致使pH增高，激活磷酸果糖激酶使糖酵解增强，同时促进二磷酸变位酶的活性，2,3-DPG合成增加；②分解减少。pH增高可抑制二磷酸甘油酸磷酸酶的活性，使2,3-DPG分解减少。
中枢 神经 系统	急性缺氧可引起头痛、思维能力减退、情绪激动及动作不协调等。严重者可出现惊厥、意识丧失、脑水肿。慢性缺氧时精神症状较为缓和，表现为注意力不集中，记忆力减退，易疲劳，轻度精神抑郁等。
组织细胞变化	代偿适应性变化：细胞利用氧的能力增强，糖酵解，载氧蛋白增强，低代谢。 损伤性变化：严重缺氧时引起的细胞膜，线粒体，溶酶体损伤

酸碱平衡和紊乱（*）

酸碱的自稳态

正常PH：7.35-7.45——弱碱性，代谢产生大量的酸。

酸碱平衡: 生理情况下，机体能自觉维持体液酸碱度相对稳定的过程。

酸碱平衡紊乱: 指由于各种原因引起的酸碱超量负荷或严重不足或调节机制障碍,而导致体液内环境酸碱度稳定性的破坏.

（1）挥发酸（volatile acid）：13-15mol/d

CO2+H2O（碳酸酐酶）→H2CO3 → H+ + HCO3-

（2）固定酸（fixed acid）：50mmol/d

乳酸、磷酸、硫酸等

肺在酸碱平衡中的调节作用

主要通过控制CO2排出量，维持HCO3-/H2CO3=20

延脑中枢化学感受器（延髓不感知O2）：H+ / PaCO2。PaCO2=60mmHg（+） ＞80mmHg（-）

主A体、颈A体外周化学感受器：H+ PaO2 PaCO2

		特点
血液的缓冲作用		（1）组成： 共轭碱/弱酸 （2）主要缓冲对：HCO3-/H2CO3 53% 开放性 反应迅速（第一道防线）；但缓冲作用不持久。
组织细胞的缓冲作用		①离子交换： H+ K+和Cl- HCO3-的交换 ②细胞内缓冲体系： 磷酸、蛋白 挥发酸主要靠非碳酸氢盐缓冲系统 而非碳酸缓冲系统中HbO2与Hb缓冲体系占比最大 作用强，3－4h起作用，但易造成电解质紊乱
肺在酸碱平衡中的调节作用	主要通过控制CO2排出量，维持HCO3-/H2CO3=20	延脑中枢化学感受器（延髓不感知O2）：H+ / PaCO2。PaCO2=60mmHg（+） ＞80mmHg（-） 主A体、颈A体外周化学感受器：H+ PaO2 PaCO2 效能最大，30min达高峰；但仅对CO2有作用
肾在酸碱平衡中的调节作用	对排固定酸及保碱作用大；但起效慢（3-5d达到高峰）
	H+—-Na +交换 （ 碳酸氢钠的重吸）	远端小管细胞主动泌H+（磷酸盐的酸化）	NH4+/Na+交换（ NH4+氨的分泌）	H+ Na+交换与 K+ Na+交换的竞争性抑制作用

反映酸碱平衡状况的常用指标的意义及其相互关系

	定义	正常值	意 义
pH和H+浓度	[H+]的负对数（-lg [H+] ）	7.35 ～ 7.45 （平均：7.40）
动脉血CO2分压（PaCO2）	血浆中物理溶解状态的CO2分子产生的张力。	33 ～46 mmHg (平均：40mmHg)	唯一的呼吸性指标。 PaCO2 = PACO2 可了解肺泡通气情况。 PaCO2 ↑：H2CO3 ↑ PaCO2原发性变化引起的酸碱平衡紊乱称呼吸性酸碱紊乱。
实际碳酸氢盐( AB)	指隔绝空气的血液标本，在实际PaCO2， 实际体温和血氧饱和度条件下所测得的血浆HCO3-浓度。 （反映呼吸，代谢两因素）	AB=SB	两者数值均低表明有代谢性酸中毒；两者数值均高表明有代谢性碱中毒；AB与SB的差值反映了呼吸因素对酸碱平衡的影响。若SB正常，而AB>SB时，表明有CO₂滞留，可见于呼吸性酸中毒；反之AB<SB,则表明CO₂排出过多，见于呼吸性碱中毒。SB在慢性呼吸性酸碱中毒时，由于有肾脏代偿，也可发生继发性升高或降低。
标准碳酸氢盐(SB)	全血在标准条件下（温度38℃，血红蛋白氧饱和度为100%，PaCO2 40mmHg的气体平衡）所测得的血浆HCO3-浓度。 (排除了呼吸因素，仅反映代谢因素）	22 ～ 27 mmol/L（平均: 24mmol/L）
缓冲碱（BB）	血液中一切具有缓冲作用的负离子的总和。	45～52mmol/L（平均48mmol/L）	反映代谢性因素的指标。 代谢性酸中毒时BB减少，而代谢性碱中毒时BB升高。
碱剩余（BE）	标准条件下（PaCO2为5.32kPa，血温为38℃，血氧饱和度为100%），用酸或碱滴定全血标本至pH=7.40时所需的酸或碱的量（mmol/L）。	-3.0 ～ +3.0 mmol/L	BE不受呼吸因素的影响，是反映代谢因素的指标，代谢性酸中毒时BE负值增加；代谢性碱中毒时BE正值增加。 BE也可由全血BB和BB正常值(NBB)算出： BE=BB-NBB=BB-48 反映全血或血浆中碱过多或碱缺失的指标
阴离子间隙（AG）	血浆中未测定的阴离子（UA）与未测定的阳离子（ UC）的差值，AG=UA-UC	12±2 mmol/L		AG↓ 临床意义不大； AG↑ 很有临床意义(AG>16, 代酸)

成年人的碳酸氢根离子正常值通常在22-28 mmol/L之间，平均值约为24 mmol/L

看PH和PaCO2的趋势，同向变化代谢性，异向变化为呼吸

感染 过度通气 呼碱

中毒 兴奋呼吸中枢 呼碱

休克 缺氧 乳酸堆积 代酸

糖尿病 酮症酸中毒 代酸

发热 体温高 呼吸中枢兴奋 呼碱

心肺功能不好 缺氧 代酸

Cushing库欣综合征-（肾上腺皮质激素）糖皮质分泌过多–促进集合管泌H+

单纯型酸碱平衡紊乱

Gr	代谢性酸中毒	呼吸性酸中毒	代谢性碱中毒	呼吸性碱中毒
定义	原发性HCO3- ↓导致pH↓	原发性PaCO2(或血浆H2CO3)↑而导致pH↓	原发性HCO3-↑而导致的pH↑	PaCO2 （血浆H2CO3浓度）原发性↓而导致pH↑
公式	△ PaCO2 = 1.2×△HCO3- ±2	△ HCO3- = 0.4×△PaCO2±3	△ PaCO2 = 0.7×△HCO3-± 5	△ HCO3- = 0.5×△PaCO2±2.5
原因	1、 酸多(消耗HCO3-) 1)固定酸产生↑：乳酸酸中毒、酮症酸中毒 2)酸的排出↓：严重肾衰,体内固定酸排出↓ 3)外源性酸摄入过多：水杨酸,甲醇中毒,含氯的成酸性药物摄入过多 ２、碱少: 1) HCO3-丢失↑：腹泻、肠瘘等含HCO3-的碱性肠液大量丢失。 2) HCO3-回收↓：碳酸酐酶活性↓ 3) 血液稀释性HCO3-↓：大量输入G.S或N.S 3、高血钾	1.通气不足：外呼吸障碍， CO2排出减少 2.通风不良：CO2吸入过多。	1.酸少： 经胃丢失H+↑：剧烈呕吐，胃液抽吸 经肾丢失H+↑（长期大量使用利尿剂:速尿、噻嗪等/ADS↑） 2.碱多： 碱性药物摄入↑, 大量输入含枸橼酸盐的库存血， 大量体液丢失， HCO3-代偿性↑: 纠呼酸时, 机械通气过快 3. 低钾血症	通气过度，CO2排出过多。 1. 低氧血症 2. 肺疾患：间质性肺炎, ARDS 3. 呼吸中枢兴奋性↑：癔病发作、高热, NH3 ↑ 4. 人工呼吸机使用不当 5.药物中毒，败血症
分类	1. AG增高型：除氯以外的任何固定酸的血浆浓度↑所致的代酸；因AG↑，Cl-正常，又称血氯正常型代谢性酸中毒（酸多） 1.摄入固定酸增多（水杨酸等）2.产酸增加（乳酸酸中毒、酮症酸中毒）3.排酸减少（急慢性肾衰，较为严重，排固定酸减少，如硫酸磷酸） 2. AG正常型：由于HCO3-浓度↓，引起血Cl-代偿性升高所致的代酸；因Cl-代偿性升高，又称血氯增高型代谢性酸中毒。（碱少） 1.入酸增多（含氯酸性药）2.丢碱过多（严重腹泻 瘘管 肠吸引术）3.排酸减少（急慢性肾衰：轻中度，GFR尚可但肾小管泌H+障碍；肾小管性酸中毒；碳酸酐酶抑制剂）	急 性 呼 吸 性 酸 中 毒 慢 性 呼 吸 性 酸 中 毒	1. 盐水反应性碱中毒：补充NaCl可纠正 的碱中毒；见于呕吐，胃液吸引及用利尿剂 ① 扩充了细胞外液容量→消除了“浓缩性碱中毒” 成分的作用； ② 有效循环血量恢复→增强肾小管重吸收HCO3-的因素已不存在→血浆中过多的HCO3-从尿中排出； ③ 远端肾单位小管液中Cl-含量↑→皮质集合管分泌 HCO3-↑。 2. 盐水抵抗性碱中毒：用盐水治疗无效，见ADS,Cushing综合征, 低血钾	１. 急性呼碱：高热、人工呼吸机使用不当 2. 慢性呼碱：慢性缺氧、肺部疾病
机体的代偿	１. 血液的缓冲代偿调节 ２. 肺的代偿调节作用（主要的代偿调节方式）: 呼吸加深加快→CO2呼出↑ →代偿性H2CO3↓ →维持pH相对恒定 3. 细胞内外离子交换和细胞内液缓冲 H+/K+交换↑→高血钾 4. 肾的代偿调节作用（3-5天） CA和谷氨酰胺酶活性↑，泌H+↑， 泌 NH4+↑，重吸收HCO3-↑ 酮体包括乙丙丁：乙酰乙酸，丙酮，β-羟丁酸。 丙酮酸不是酮体！ 重度低K+→呼吸肌麻痹→呼酸	呼酸，碳酸氢盐缓冲系统和肺不能代偿，只能靠非碳酸氢盐缓冲系统，细胞内、外离子交换和肾来代偿。 1. 急性呼酸 : 常因肾来不及代偿而表现为失代偿。 2. 慢性呼酸： 主要靠肾代偿，3～5天后继发性HCO3-↑。 代偿极限HCO3- = 45mmol/L	1. 体液和细胞的代偿：OH-可被弱酸缓冲 2. 肺的调节（主要的调节方式） H+↓→（-）呼吸 → 继发性PaCO2↑ (代偿极限PaCO2=55mmHg) 3. 细胞内外离子交换 H+↓ → 低钾血症 4. 肾的调节 碳酸酐酶活性↓ 泌H+↓ 谷氨酰胺酶活性↓ 泌NH4+↓ HCO3-重吸收↓ 尿呈碱性	１. 急性呼碱 主要靠和细胞内、外离子交换和细胞内液缓冲，常因肾来不及代偿而呈失代偿。 2. 慢性呼碱 主要靠肾代偿: 肾泌H+↓，重吸收HCO3-↓  （代偿极限：HCO3-减至12～15 mmol/L）。
血气参数	HCO3-↓↓ PaCO2↓ AB↓ SB↓ BB↓ AB<SB BE负值加大	PaCO2↑↑ HCO3-↑ AB↑ SB↑ BB↑ AB>SB BE正值加大	HCO3-↑↑ PaCO2↑ AB↑ SB↑ BB↑ AB>SB BE正值加大	PaCO2↓↓ HCO3-↓ AB↓ SB↓ BB↓ AB<SB BE负值加大
对机体的影响	1. 心血管系统 (1)心律失常：与高血钾有关 (2)心肌收缩力下降: 与钙有关 (3)血管平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低 2. 中枢神经系统：主要为抑制性表现：嗜睡、意识障碍、昏迷。 γ-氨基丁酸GABA生成↑（抑制性神经递质） 氧化磷酸化障碍→ATP↓→脑细胞能量不足 3. 呼吸系统 H+↑通过外周化学感受器反射性兴奋呼吸中枢,呼吸加深加快 4. 骨骼系统 骨质脱钙	1. 心血管系统：类似代酸（心律不齐、心肌收缩力↓、血管扩张） 2. 中枢神经系统：比较突出，肺性脑病（ PaCO2 )  “CO2麻醉” 头痛、焦虑不安、精神错乱、谵妄、震颤、嗜睡、 昏迷	1. 中枢神经系统：兴奋、烦躁不安、精神错乱 机制：γ-氨基丁酸生成↓，缺氧 pH↑→Hb与O2亲和力↑ 2. 神经-肌肉兴奋性↑：手足抽搐 机制：碱中毒时游离Ca2+↓ （游离钙稳定细胞膜电位，抑制神经肌肉兴奋性） 3. 低钾血症 ：心律失常	1. 中枢神经系统：PaCO2↓（低碳酸血症）→脑血管收缩　　→脑血流量↓ →CNS功能障碍（眩晕，意识障碍） 2. 神经肌肉兴奋性增高：低钙抽搐 3. 低钾血症
防治原则	1. 去除病因 2. 补碱：NaHCO3或乳酸钠：根据BE负值决定：每负一个BE值，补0.3mmol/Kg NaHCO3，分次补给。 3. 防治低血钾和低血钙	1. 去除病因：改善通气 2. 谨慎补碱：一般不补碱，以免加重病情。 必要时，三羟甲基氨基甲烷	1. 盐水反应性碱中毒： 补NaCl，即可促HCO3-排出。 盐水抵抗性碱中毒 碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺→肾泌H+↓、重吸收HCO3-↓	１. 去除病因 2. 吸入5%CO2混合气体或用纸袋罩于口鼻, 镇静剂

碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）临床上常用来碱化尿液。

失血引起代酸：失红细胞，红细胞缓冲挥发酸，运输CO2排出体外，红细胞少了，CO2潴留，体内酸中毒，同时携带O2少，组织缺血缺氧，也会进行无氧呼吸，产生酸

肾小管性酸中毒分为Ⅰ，Ⅱ型，前者导致肾小管功能障碍导致尿液不能被酸化，后者导致Na⁺-H⁺转运体功能障碍，碳酸酐酶活性降低，HCO₃⁻在近曲小管重吸收减少，尿中HCO₃⁻排出增多，两者都可以导致尿液PH值上升出现反常性碱性尿。一般代谢性碱中毒尿液呈碱性，但在低钾性碱中毒时，由于肾泌H⁺增多，尿液反而呈酸性，称为反常性酸性尿

ph小于7.2时心肌收缩力降低；小于7.1时心动过缓

慢性呼酸可引起代偿性代碱

PH正常考虑混合（即使符合代偿）

盐皮质↑→碱中毒：①Na-K泵↑，②K通透↑，③泌H↑

(一)酸碱一致型

1.呼酸合并代酸

(1)原因：缺氧

例如：心跳和呼吸骤停、慢性阻塞性疾患合并心力衰竭或休克；糖尿病酮症酸中毒患者因肺部感染引起呼吸衰竭。

(2)特点：HCO₃+减少时呼吸不能代偿，PaCO₂增多时，肾也不能代偿，两者不能相互代偿，呈严重失代偿状态，pH明显降低，并形成恶性循环。患者SB、AB及BB均降低，AB>SB,血浆K*浓度升高，AG增大。

2.代碱合并呼碱

(1)原因：高热伴呕吐

例如：肝功能衰竭、败血症和严重创伤的患者分别因高血氨、细菌毒素和疼痛刺激呼吸中枢而发生通气过度，加上利尿剂应用不当或呕吐而发生代谢性碱中毒。

(2)特点：因呼吸性和代谢性因素指标均向碱性方面变化，PaCO₂降低，血浆HCO₃-浓度升高，两者之间看不到相互代偿的关系，病情呈严重失代偿，预后较差。血气指标SB、AB、BB均升高，AB<SB,PaCO₂降低，pH明显升高，血浆K*浓度降低。

(二)酸碱混合型

1.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒

(1)原因：常见于慢性阻塞性肺疾患的患者引起慢性呼吸性酸中毒，如因呕吐或因心力衰竭而应用大量排钾利尿剂，都可引起Cl-和K*的丧失而发生代谢性碱中毒。

(2)特点：PaCO₂和血浆HCO₃-浓度均升高而且升高的程度均已超出彼此正常代偿范围，AB、SB、BB均升高，BE正值加大，pH变动不大，略偏高或偏低，也可以在正常范围内。

2.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒

(1)原因：可见于糖尿病、肾衰竭或感染性休克及心肺疾病等危重患者伴有发热或机械通气过度时；慢性肝病、高血氨并发肾衰竭时；水杨酸或乳酸盐中毒、有机酸(水杨酸、酮体、乳酸)生成增多，水杨酸盐刺激呼吸中枢可发生典型的代酸合并呼碱的混合型酸碱平衡紊乱。

(2)特点：HCO₃-和PaCO₂均降低，两者不能相互代偿，均小于代偿的最低值，pH变动不大，甚至在正常范围。

3.代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒

(1)原因：常见于尿毒症或糖尿病患者因频繁呕吐而大量丢失H*和Cl-;严重胃肠炎时呕吐加严重腹泻并伴有低钾和脱水的患者。

(2)特点：由于导致血浆HCO₃-升高和降低的原因同时存在，彼此相互抵消，常使血浆HCO₃-及血液pH在正常范围内，PaCO₂也常在正常范围内或略高略低变动。对AG增高性的代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒时，测量AG值对诊断该型有重要意义，若为单纯型代谢性酸中毒，AG增大部分应与HCO₃-减少部分相等。但AG正常型代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒则无法用AG及血气分析来诊断，需结合病史全面分析。

分析酸碱失衡病例的基本思路和规律

一，看pH, 定酸中毒or碱中毒

二，看病史, 看HCO3–和PaCO2与PH的关系，定谁 为原发or继发改变

如果原发HCO3 – or , 定代谢性硷or酸中毒

如果原发PaCO2 or , 定呼吸性酸or硷中毒

四，看代偿公式, 定单纯型or混合型酸硷失衡

五，看AG, 定代酸类型

六，三重型的，注意比较△AG △HCO3-

（PBL内容）肺结核

病理学

基本病理变化 结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。结核病的病理过程特点是破坏与修复常同时进行，故上述三种病理变化多同时存在，可相互转化。

Gr	表现	病理变化转归	发生条件
渗出	局部中性粒细胞浸润，继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代。	早期渗出性病变可完全吸收消失或仅留下少许纤维条索。	早期（炎症初期） 或病变恶化复发时
增生	增生为主的病变表现为典型的结核结节，直径约为0.1mm,数个融合后肉眼能见到，由淋巴细胞、上皮样细胞、朗汉斯细胞以及成纤维细胞组成。结核结节的中间可出现干酪样坏死。大量上皮样细胞互相聚集融合形成的多核巨细胞称为朗汉斯巨细胞。	一些增生病变或较小的干酪样病变在化学治疗下也可吸收缩小逐渐纤维化，或纤维组织增生将病变包围，形成散在的小硬结灶。	抵抗力较强、病变恢复阶段
干酪样坏死	干酪坏死病变镜检为红染、无结构的颗粒状物，含脂质多，肉眼观察呈淡黄色，状似奶酪，故称干酪样坏死。	未经化学治疗的干酪样坏死病变常发生液化或形成空洞，含有大量结核分枝杆菌的液化物可经支气管播散到对侧肺或同侧肺其他部位引起新病灶。经化疗后，干酪样病变中的大量结核分枝杆菌被杀死，病变逐渐吸收缩小或形成钙化。	结核分枝杆菌毒力强、感染菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下的情况。

临床表现

少数病人可以有类似风湿热样表现，称为结核性风湿症。多见于青少年女性。常累及四肢大关节，在受累关节附近可见结节性红斑或环形红斑，间歇出现。

症状	呼吸系统症状	咳嗽、咳痰两周以上或痰中带血是肺结核的常见可疑症状。咳嗽较轻，干咳或少量黏液痰。 有空洞形成时，痰量增多，若合并其他细菌感染，痰可呈脓性。 若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。 约1/3的病人有咯血，多数病人为少量咯血 结核病灶累及胸膜时可表现胸痛，为胸膜性胸痛。随呼吸运动和咳嗽加重。呼吸困难多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液病人。
	全身症状	发热为最常见症状，多为长期午后潮热，即下午或傍晚开始升高，翌晨降至正常。部分病人有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄期女性病人可以有月经不调。
体征	病变范围较小	可以没有任何体征
	渗出性病变范围较大或干酪样坏死时	肺实变体征，如触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。
	较大的空洞性病变	可以闻及支气管呼吸音。当有较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱并可闻及湿啰音。
	结核性胸膜炎	胸腔积液体征：气管向健侧移位，患侧胸廓望诊饱满、触觉语颤减弱、叩诊实音、听诊呼吸音消失。支气管结核可有局限性哮鸣音。

检查

胸部X线检查可以发现早期轻微的结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像；判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小和洞壁特点等。

CT能提高分辨率，对病变细微特征进行评价，减少重叠影像，易发现隐匿的胸部和气管、支气管内病变，早期发现肺内粟粒阴影和减少微小病变的漏诊；能清晰显示各型肺结核病变特点和性质，与支气管关系，有无空洞以及进展恶化和吸收好转的变化；能准确显示纵隔淋巴结有无肿大。常用于对肺结核的诊断以及与其他胸部疾病的鉴别诊断，也可用于引导穿刺、引流和介入性治疗等。

Gr	优点	缺点	补充
痰结核分枝杆菌检查	简单、快速 培养法：常作为结核病诊断的“金标准” 每一个有肺结核可疑症状或肺部有异常阴影的病人都必须查痰	肺结核病人的排菌具有间断性和不均匀性的特点。欠敏感	(1)痰标本的收集：初诊病人至少要送3份痰标本，包括清晨痰、夜间痰和即时痰，复诊病人每次送两份痰标本。无痰病人可采用痰诱导技术获取痰标本。 (2)痰涂片检查：阳性只能说明痰中含有抗酸杆菌，不能区分是结核分枝杆菌还是非结核性分枝杆菌，由于非结核性分枝杆菌致病的机会非常少，故痰中检出抗酸杆菌对诊断肺结核有极重要的意义。 (3)培养法：同时也为药物敏感性测定和菌种鉴定提供菌株。 (4)药物敏感性测定：初治失败、复发以及其他复治病人应进行药物敏感性测定，WHO把比例法作为药物敏感性测定的“金标准”。
纤维支气管镜检查	支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断，支气管结核表现为黏膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、形成瘢痕和支气管狭窄，可以在病灶部位钳取活体组织进行病理学检查和结核分枝杆菌培养。对于肺内结核病灶也可
结核菌素试验	广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染，而非检出结核病 对儿童、少年和青年的结核病诊断有参考意义	阳性不能区分是结核分枝杆菌的自然感染还是卡介苗接种的免疫反应；感染后需4~8周才能建立充分的变态反应，在此之前，结核菌素试验可呈阴性	营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒型结核和结核性脑膜炎等，结核菌素试验结果则多为阴性或弱阳性。
γ-干扰素释放试验(IGRAs)	可以区分结核分枝杆菌自然感染与卡介苗接种和大部分非结核分枝杆菌感染，诊断结核感染的特异性明显高于PPD试验	成本较高	特异性抗原ES-AT-6和GFP-10与全血细胞共同孵育，然后检测γ-干扰素水平或采用酶联免疫斑点试验(ELISPOT)测量计数分泌γ-干扰素的特异性T淋巴细胞

肺结核的诊断程序

可疑症状病人的筛选→是否为肺结核→有无活动性→是否排菌→是否耐药→明确初、复治

分类

原发型肺结核	多见于少年儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性，X线胸片表现为哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。原发病灶一般吸收较快，可不留任何痕迹。
血行播散型肺结核	急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂导致抵抗力明显下降的小儿，多同时伴有原发型肺结核。成人也可发生，起病急，持续高热，中毒症状严重。身体浅表淋巴结肿大，肝和脾大，可发现皮肤淡红色粟粒疹，可出现颈项强直等脑膜刺激征，眼底检查约1/3的病人可发现脉络膜结核结节。X线胸片和CT检查开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影。
继发型肺结核	浸润性肺结核	多发生在肺尖和锁骨下，影像学表现为小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。渗出性病变易吸收，而纤维干酪增殖病变吸收很慢，可长期无改变。
	空洞性肺结核	多由干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显的、多个空腔的虫蚀样空洞。空洞性肺结核多有支气管播散病变，临床症状较多，发热、咳嗽、咳痰和咯血等。空洞性肺结核病人痰中经常排菌。应用有效的化学治疗后，出现空洞不闭合，但长期多次查痰阴性，空洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖，诊断为“净化空洞”。但有些病人空洞还残留一些干酪组织，长期多次查痰阴性，临床上诊断为“开放菌阴综合征”。
	结核球	多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞，多有卫星灶
	干酪性肺炎	多发生在机体免疫力和体质衰弱，又受到大量结核分枝杆菌感染的病人。 （大叶型）X线影像呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞，可出现播散病灶，痰中能查出结核分枝杆菌。 （小叶型）X线影像呈小叶斑片播散病灶，多发生在双肺中下部。
	纤维空洞性肺结核	特点是病程长，反复进展恶化，肺组织破坏重，肺功能严重受损，双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位，常见胸膜粘连和代偿性肺气肿。结核分枝杆菌长期检查阳性且常耐药。
结核性胸膜炎	含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸
其他肺外结核	菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养均阴性的肺结核，其诊断标准为：①典型肺结核临床症状和胸部X线表现；②抗结核治疗有效；③临床可排除其他非结核性肺部疾病；④PPD(5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性；⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性；⑥肺外组织病理证实结核病变；⑦支气管肺泡灌洗(BAL)液中检出抗酸分枝杆菌；⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备①~⑥中3项或⑦～⑧中任何1项可确诊。
菌阴肺结核

鉴别诊断

1.肺炎主要与继发型肺结核鉴别：大都起病急，伴有发热，咳嗽、咳痰明显，血白细胞和中性粒细胞增高。胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影，抗菌治疗后体温迅速下降，1～2周左右阴影有明显吸收。

2.慢性阻塞性肺疾病COPD：多表现为慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多发，急性加重期可以有发热。肺功能检查为阻塞性通气功能障碍。胸部影像学检查有助于鉴别诊断。

3.支气管扩张：慢性反复咳嗽、咳痰，多有大量脓痰，常反复咯血。轻者X线胸片无异常或仅见肺纹理增粗，典型者可见卷发样改变，CT特别是高分辨CT能发现支气管腔扩大，可确诊。

4.肺癌：多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽，痰中带血，胸痛和消瘦等症状。胸部X线或CT表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹。癌组织坏死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰脱落细胞和结核分枝杆菌检查及病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。

5.肺脓肿:多有高热，咳大量脓臭痰。胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。血白细胞和中性粒细胞增高。

6.纵隔和肺门疾病：原发型肺结核应相鉴别。小儿胸腺在婴幼儿时期多见，胸内甲状腺多发生于右上纵隔，淋巴系统肿瘤多位于中纵隔，多见于青年人，症状多，结核菌素试验可呈阴性或弱阳性。皮样囊肿和畸胎瘤多呈边缘清晰的囊状阴影，多发生于前纵隔。

7.伤寒、败血症、白血病等发热性疾病鉴别。伤寒有高热、白细胞计数减少及肝脾大等临床表现，易与急性血行播散型肺结核混淆。但伤寒常呈稽留热，有相对缓脉，皮肤玫瑰疹，血、尿、便的培养检查和肥达试验可以确诊。败血症起病急，寒战及弛张热型，白细胞及中性粒细胞增多，常有近期感染史，血培养可发现致病菌。急性血行播散型肺结核有发热、肝脾大，偶见类白血病反应或单核细胞异常增多，需与白血病鉴别。后者多有明显出血倾向，骨髓涂片及动态X线胸片随访有助于诊断。

化学治疗

原则是早期、规律、全程、适量、联合

整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。

化学治疗的主要作用

1.杀菌作用：使病人由传染性转为非传染性，减轻组织破坏，临床上表现为痰菌迅速阴转。

2.防止耐药菌产生 3.灭菌：是化学治疗的最终目的。

抗结核病药物

Gr	作用	不良反应
异烟肼(INH,H)	单一抗结核药物中杀菌力特别是早期杀菌力最强者。INH对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有杀菌作用。口服后迅速吸收，脑脊液中药物浓度也很高。用药后经乙酰化而灭活
利福平(RFP,R)	对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均有快速杀菌作用，特别是对C菌群有独特的杀菌作用。INH与RFP联用可显著缩短疗程。口服后药物集中在肝脏，主要经胆汁排泄。未经变化的药物可再经肠吸收，形成肠肝循环，能保持较长时间的高峰血药浓度，故推荐早晨空腹或早饭前半小时服用。	利福平及其代谢物为橘红色，服后大小便、眼泪等为橘红色。 利福喷丁(RFT)与RFP之间完全交叉耐药。
吡嗪酰胺(PZA,Z)	具有独特的杀菌作用，主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群。在6个月标准短程化疗中，PZA与INH和RFP联合用药是三个不可缺的重要药物。对于新发现初治涂阳病人，PZA仅在头两个月使用（长效无效）	长效无效 高尿酸血症、肝损害、食欲缺乏、关节痛和恶心。
乙胺丁醇EMB,E)	口服易吸收	不良反应为视神经炎，应在治疗前测定视力与视野。儿童无症状判断能力，故不用
链霉素(SM,S)	对巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用。肌内注射	主要为耳毒性、前庭功能损害和肾毒性等，严格掌握使用剂量，儿童、老人、孕妇、听力障碍和肾功能不良等要慎用或不用。
抗结核药品固定剂量复合制剂(FDC)	能够有效防止病人漏服某一药品，提高病人治疗依从性，充分发挥联合用药的优势

标准化学治疗方案

1.初治活动性肺结核(含涂阳和涂阴)治疗方案

(1)每日用药方案（四联）：

①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月。

②巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写为：2HRZE/4HR。

(2)间歇用药方案：

①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月。

②巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。简写为：2H₂R₃Z₃E₃/4H₃R₃。

2.复治涂阳肺结核治疗方案 复治涂阳肺结核病人强烈推荐进行药物敏感性试验，敏感病人按下列方案治疗，耐药者纳入耐药方案治疗。

(1)复治涂阳敏感用药方案：

①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，每日一次，2个月。

②巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，每日一次，6～10个月。巩固期治疗4个月时，痰菌未阴转，可继续延长治疗期6～10个月。简写为：2HRZSE/6～10HRE。

(2)间歇用药方案：

①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2月。

②巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6个月。简写为：2H₃R₃Z₃S₃E₃/6～10H₃R₃E₃。

(六)耐多药肺结核

耐药结核病，特别是MDR-TB(至少耐异烟肼和利福平)和当今出现的广泛耐多药结核病(XDR-TB)(除耐异烟肼和利福平外，还耐二线抗结核药物)对全球结核病控制构成严峻的挑战。

WHO推荐尽可能采用新一代的氟喹诺酮类药物；不使用交叉耐药的药物；治疗方案至少含4种二线的敏感药物；至少包括吡嗪酰胺、氟喹诺酮类、注射用卡那霉素或阿米卡星、乙硫或丙硫异烟肼和PAS或环丝氨酸；加强期应为9～12个月，总治疗期为20个月或更长，以治疗效果决定。监测治疗效果最好以痰培养为准。

呼吸生理学

①外呼吸：肺通气，换气。②气体运输；③内呼吸

包括呼吸道、肺泡、胸膜腔、膈和胸廓等。呼吸道由鼻、咽、喉、气管、支气管组成。随着呼吸道的不断分支，气道数目增加，口径减小，总横断面积增大，管壁变薄，整个呼吸道好像一颗倒置的树，称为气管-支气管树

①呼吸道具有对吸入气体进行加温、加湿、过滤和清洁作用，以及引起防御性呼吸反射(咳嗽反射和喷嚏反射)等保护功能；②肺泡是肺换气的主要场所，邻近的肺泡通过小孔相连，当其中一个肺泡趋于塌陷时，周围肺泡壁的张力增加，以限制肺泡的进一步塌陷，通过肺泡的相互依存关系增加肺泡的稳定性；③胸膜腔内负压使肺在呼吸过程中能随胸廓的张缩而张缩；④膈和胸廓中的胸壁肌是产生呼吸运动的动力组织。

肺通气的动力	呼吸运动	呼吸运动的过程	肋间外肌起自上一肋骨的下缘，斜向前下方走行，止于下一肋骨的上缘。当肋间外肌收缩时，肋骨和胸骨上举，同时肋骨下缘向外侧偏转，从而增大胸腔的径。 平静呼气时，呼气肌不参与运动，而是由膈肌和肋间外肌舒张所致，是被动过程。肺依其自身的回缩力而回位，并牵引胸廓缩小，气体由肺内流出，用力吸气时，除吸气肌加强收缩外，辅助吸气肌也参与收缩。用力呼气时，除吸气肌舒张外，还有呼气肌参与收缩
		呼吸运动的型式	腹式呼吸和胸式呼吸		膈肌舒缩活动为主的呼吸运动称为腹式呼吸，以肋间外肌舒缩活动为主的呼吸运动称为胸式呼吸 正常成年人的呈腹胸混合式呼吸，其中某种型式可占优势。如在妊娠后期的女性或疾病等因膈肌运动受限，故主要依靠肋间外肌舒缩而呈胸式呼吸。如胸腔积液、胸膜炎等患者，因胸廓运动受限，故主要依靠膈肌舒缩而呈腹式呼吸。而在婴幼儿，因肋骨倾斜度小，因而主要依靠膈肌舒缩而呈腹式呼吸。
			平静呼吸和用力呼吸		吸气主动而呼气被动的呼吸型式称为平静呼吸(eupnea),呼吸频率为12～18次/分。 机体劳动或运动、呼吸道不通畅或肺通气阻力增大时，或者当吸入气中CO₂含量增加或O₂含量减少时，加深加快的呼吸型式称为用力呼吸 当用力呼气时，除吸气肌舒张外，还有呼气肌参与收缩，此时呼气运动也是一个主动过程。腹肌收缩时增加腹内压，膈肌被向上推挤，使胸腔的上下径减小；肋间内肌其走行方向与肋间外肌相反，收缩时使肋骨和胸骨下移，肋骨还向内侧旋转，使胸腔的前后径和左右径进一步缩小。
	肺内压						肺泡内气体的压力 吸气时，肺内压降低，吸气末，肺内压升高到与大气压。呼气时，肺内压升高，至呼气末，肺内压又降到与大气压相等，气流再次暂停
	胸膜腔内压	胸膜腔是密闭的、潜在的、无气体，仅有约10μm厚浆液的腔隙。作用：紧贴，润滑 胸膜腔内的压力称为胸膜腔内压： 直接法将与检压计相连接的注射针头斜刺入胸膜腔内，其缺点是有刺破胸膜脏层和肺的险。 间接法是让受试者吞下带有薄壁气囊的导管至下胸段食管内，测量食管内压。因为食管位于胸腔内，且其壁薄而软，在呼吸过程中食管内压的变化值与胸膜腔内压的变化值基本一致，故可用食管内压的变化来间接反映胸膜腔内压的变化。 平静呼气末较大气压低3～5mmHg,吸气末低5~10mmHg。称为胸膜腔负压或胸内负压。在用力呼吸时，胸膜腔内压波动将大幅增加。 在生长发育中，胸廓的发育较肺快，胸廓的自然容积大于肺，从胎儿出生后第一次呼吸开始，肺即被牵引而始终处于扩张状态。被扩张的肺所产生的回位力向内牵引胸廓，使胸廓容积缩小。小于其自然容积时，将产生向外的力，使胸廓的容积趋于扩大。随着个体的生长，容积差变大，胸膜腔负压增大。 降低中心静脉压 胸膜腔内压=肺内压+(-肺回缩压) 在吸气末或呼气末：胸膜腔内压=大气压+(-肺回缩压) 若以大气压为0计：胸膜腔内压=-肺回缩压
		胸内负压的生理意义	1. 使呼吸肌收缩力转化为肺通气的动力； 2. 呼气之末的胸内负压等于此时肺弹力的绝对值，对抗肺的回缩，使细支气管和肺泡维持充气状态，既便利于下一次的吸气，又保证肺泡与血液之间连续不断地气体交换； 3. 胸内负压还作用于胸腔内的心脏与腔静脉，降低中心静脉压，促进静脉血回流和右心的充盈。
肺通气的阻力	弹性阻力和顺应性	肺弹性阻力的来源				主要（2/3）：肺泡表面液体层形成的表面张力。（对抗物质：肺泡表面活性物质） 次要（1/3）：肺弹性纤维的弹性回缩力。 向动物离体肺注入与抽出气体时的肺顺应性曲线并不重叠，这一现象称为滞后现象(hysteresis);而注入生理盐水时，则滞后现象不明显。 根据Laplace定律，P=2T/r(P是肺泡液-气界面的压强可以引起肺泡的回缩，T是肺泡表面张力系数，r是肺泡半径)。如果大、小肺泡的表面张力系数 一样，则小肺泡，回缩力大；大肺泡，回缩力小。
		肺表面活性物质	来源：肺II型上皮细胞 主要成分：二棕榈酰卵磷脂（ DPPC ） 作用特点：其密度随肺泡的张缩而改变 作用：改变肺泡表面张力，维持大小肺泡稳定，维持肺泡相对干燥，防止肺水肿
			吸气	肺泡表面积↑→表面活性物质分散→降表面张力的作用弱→表面张力相对↑→肺泡回缩力↑→肺泡不致破裂，坍陷
			呼气	肺泡表面积↓→表面活性物质密集→降表面张力的作用强→表面张力相对↓→肺泡回缩力↓
		肺弹性阻力和肺顺应性	肺具有弹性，在肺扩张变形时所产生的弹性回缩力，其方向与肺扩张的方向相反，因为是吸气的阻力，即肺弹性回缩力是肺的弹性阻力。
		胸廓的弹性阻力和顺应性	胸廓处于自然位置时的肺容量，相当于肺总量的67%左右，此时胸廓毫无变化，不表现有弹性回缩力。肺容量小于总量的67%，胸廓被牵引向内而缩小，胸廓的弹性回缩力向外，是吸气的动力，呼气的弹性阻力。 肺容量大于肺总量的67%时，胸廓被牵引向外而扩大，其弹性回缩力向内，成为吸气的弹性阻力，呼气的动力。
	非弹性阻力	惯性阻力 粘滞阻力 气道阻力（主要）	气道阻力受气流速度、气流形式和气道口径等因素的影响。 影响气道口径的主要因素有以下几个方面。 (1)跨壁压：呼吸道内压力高，则跨壁压大，气道口径被动扩大，气道阻力变小。 (2)肺实质对气道壁的牵引：小气道的弹力纤维和胶原纤维与肺泡壁的纤维彼此穿插(3)自主神经系统的调节：呼吸道平滑肌受交感和副交感神经的双重支配，两者均有紧张性作用。副交感神经使气道平滑肌收缩，口径变小，气道阻力增加；而交感神经则使之舒张，口径变大，气道阻力减小。(肾上腺素类药物解除支气管痉挛，缓解呼吸困难。//自主神经末梢释放的共存递质的调制，如血管活性肠肽、神经肽Y、速激肽等，它们或作用于突触前受体，调制递质的释放，或作用于突触后受体，调制气道平滑肌对递质的反应或直接改变气道平滑肌的活动状态。 (4)化学因素的影响：儿茶酚胺；前列腺素(PG)中，PGF₂可使气道平滑肌收缩，而PGE₂却使之舒张；过敏反应时，由肥大细胞释放的组胺和白三烯等物质可使支气管收缩；吸入气CO₂含量增加可刺激支气管和肺的C类纤维，反射性引起支气管收缩，气道阻力增加。气道上皮细胞还可合成和释放内皮素，使气道平滑肌收缩。哮喘患者内皮素的合成和释放增加，提示内皮素可能参与哮喘的病理生理过程。

肺气肿肺弹性纤维断裂，弹性阻力降低，顺应性增大–呼气相困难

交感神经兴奋：缺氧。副交感

肺通气功能的评价

肺容积	潮气量：每次呼吸时吸入或呼出的气量。 补吸气量：平静吸气末，再尽力吸气所能吸入的气量。 补呼气量：平静呼气末，再尽力呼气所能呼出的气量。 余气量：最大呼气末尚存留于肺中不能再呼出的气量。
肺容量	深吸气量：潮气量+补吸气量。 功能余气量：余气量+补呼气量。（缓冲呼吸过程中（PO2）和（PCO₂）的变化幅度） 肺活量：潮气量+补吸气量+补呼气量。 用力肺活量(FVC)用力呼气量(FEV): 第1秒内呼出的气量称1秒用力呼气量(FEV₁)。通常以FEV₁/FVC的百分数表示，FEV₁/FVC约80%肺总量(TLC) 男5000 ml/女3500ml
肺通气量	每分钟吸入或呼出的气体总量=潮气量×呼吸频率(12~18次/分)=6~9 L(正常成年人平静呼吸时) 最大随意通气量：每分钟吸入或呼出的最大气体总量。70~150L(一般测10s或15s)通气储量百分比：正常值等于或大于93%
肺泡通气量	解剖无效腔：上呼吸道至终末细支气管以前的呼吸道，约150ml 肺泡无效腔：未能发生气体交换的部分肺泡容量 生理无效腔：解剖无效腔+肺泡无效腔 肺泡通气量=(潮气量-无效腔)x呼吸频率
最大呼气流速-容积曲线	让受试者尽力吸气后，尽力尽快呼气至余气量， 同步记录呼出的气量和流速，即最大呼气流速-容积(MEFV)曲线。MEFV曲线的升支较陡。MEFV曲线的降支较平坦，表示呼气过程中不同肺容积时的最大呼气流速。在小气道阻力增高时，在某一给定的肺容积，其最大呼气流速降低，且MEFV曲线降支下移,因此可用于诊断气道堵塞的情况。MEFV曲线降支下移的原因与气道的动态挤压有关
气道反应性测定//支气管激发试验(BPT),（可能不要求）	用以测试支气管对吸入刺激性物质产生收缩反应程度的一种试验。临床采用标准的雾化器雾化吸入一定量的激发剂(如组胺和乙酰胆碱),比较吸入前后的肺通气功能指标，如1秒用力呼气量(FEV₁)、呼吸阻力等的变化来衡量气道对刺激的反应程度。测定方法最常用的结果表达是PC20。P表示“激发的”(provoking);C表示激发剂的“浓度”(concentration);20表示通气功能指标下降20%。所以，PC20-FEV₁即引起FEV₁下降20%的激发剂浓度。
呼吸功	跨璧压变化*容积，正常0.25J

注意:①评价肺通气功能常用的指标–肺活量、时间肺活量、肺通气量、肺泡通气量等

②评价肺通气功能较好的指标–时间肺活量。③从气体交换的意义来说,评价肺通气功能最好的指标–肺泡通气量

二氧化碳呼出量——有效气体交换量——肺泡通气量

肺换气和组织换气

气体交换原理

气体的分压差 ：O2＞CO2 10倍

气体的溶解度 ：CO2＞O2 24倍

气体的分子量 ：CO2＞O2 1.14倍

结果是CO2在体内的扩散速率约为O2的20倍。

O2和CO2扩散迅速，不到0.3秒即可达到平衡。通常，血液流经肺毛细血管的时间约0.7秒，所以当血液流经肺毛细血管全长约1/3时，肺换气过程已基本完成。可见，肺换气有很大的储备能力。

正常安静状态下，经过肺换气过程，肺毛细血管血液的O₂含量由每100ml血液15ml升至20ml,CO₂含量则由每100ml血液52ml降至48ml。若按心输出量为5L/min计，则流经肺毛细血管的血流每分钟可自肺泡摄取O₂250ml,并释出CO₂200ml。正常情况下，体循环动脉血PO₂稍低于肺静脉血，主要是因为混入了来自支气管静脉的少量静脉血。

影响肺部气体交换的因素

呼吸膜的厚度	肺泡与血液进行气体交换须通过呼吸膜，即肺泡-毛细血管膜。呼吸膜又称气-血屏障，由六层结构组成： 含肺表面活性物质的液体层、 肺泡上皮细胞层、 上皮基底膜层、 上皮基底膜、 毛细血管基膜之间的间隙(间质层)、 毛细血管基膜层及毛细血管内皮细胞层 呼吸膜的总厚度<1μm,最薄处只有0.2μm,气体易于扩散
通气/血流比值	通气/血流比值是指每分肺泡通气量（VA）和每分肺血流量（Q）之间的比值（VA/Q） VA/Q比值增大，通气过剩，血流不足。VA/Q比值下降，通气不足，血流过剩。 当VA/Q异常时，主要表现为缺O₂的原因在于：①动、静脉血液之间PO₂差远大于PCO₂差，所以当发生动-静脉短路时，动脉血PO₂下降的程度大于PCO₂升高的程度；②CO₂的扩散系数约为O₂的20倍，所以CO₂扩散比O₂快，不易潴留；③动脉血PO₂下降和PCO₂升高时，可刺激呼吸，增加肺泡通气量，有助于CO₂的排出，却几乎无助于O₂的摄取，这是由O₂解离曲线和CO₂解离曲线的特点所决定的 健康成年人安静时的VA/Q为0.84是指全肺的平均水平，但肺泡通气量和肺毛细血管血流量在肺内的分布是不均匀的，因此各个局部的VA/Q并不相同。如人取直立位时，由于重力作用，从肺底部到肺尖部，肺泡通气量和肺毛细血管血流量都逐渐减少，但血流量的减少更为显著,所以肺尖部的VA/Q较大，可高达3.3,而肺底部的VA/Q较小，可低至0.63
呼吸膜的面积	正常成年人两肺的总扩散面积约70m²。在安静状态下，用于气体扩散的呼吸膜面积约40m²,因此有相当大的储备面积。肺不张、肺实变、肺气肿、肺叶切除或肺毛细血管关闭和阻塞等，均可使呼吸膜扩散面积减小而影响肺换气。

氧的运输

需要酶催化的是Co2与水的结合生产碳酸的过程

Hb与O₂和CO₂的结合反应均快速、可逆，无需酶的催化

Hb的分子结构：1个珠蛋白和4个血红素组成学，每个血红素基团中心为一个二价铁(Fe²+), Fe²+可与O₂结合，使Hb成为氧合血红蛋白(HbO₂),没有结合O₂的Hb称为去氧血红蛋白Hb,因此Hb既可以是血红蛋白的一般称谓，也可以是指去氧血红蛋白，每个珠蛋白有4条多肽链，每条多肽链与1个血红素相连接构成Hb的单体或亚单位。

Hb与O₂结合的特征：

1.结合反应迅速而可逆Hb与O₂的结合反应快

2.结合反应是氧合而非氧化

3.Hb结合O₂的量1分子Hb可结合4分子O₂,

(1)Hb氧容量【若以健康成年人的血液中Hb浓度为15g/100ml为计，则Hb的氧容量为1.34×15=20.1ml/100ml(血液)】

(2)Hb氧含量。【19.4ml/100ml,静脉血14.4ml/100ml】

(3)Hb氧饱和度正常人95%以上。HbO₂呈鲜红色，Hb呈紫蓝色。当血液中Hb含量达5g/100ml(血液)以上时，发绀

氧解离曲线呈S形氧解离曲线(见下述)呈S形原因：

与Hb的变构效应有关。Hb有两种构象：Hb为紧密型(tense form,T型),HbO₂为疏松型(relaxed form,R型),两者可相互转换。当Hb与O₂结合时，盐键逐步断裂，其分子构象逐渐由T型变为R型，对O₂的亲和力逐渐增加；反之，当HbO₂释放O₂时，Hb分子逐渐由R型变为T型，对O₂的亲和力逐渐降低。R型Hb对O₂的亲和力为T型的500倍。无论在结合O₂还是释放O₂的过程中，Hb的4个亚单位彼此之间有协同效应，即1个亚单位与O₂结合后，由于变构效应，其他亚单位更易与O₂结合；反之，当HbO₂的1个亚单位释出O₂后，其他亚单位更易释放O₂。因此，氧解离曲线呈S形。

1.氧解离曲线的上段 相当于血液PO₂在60～100mmHg之间时的Hb氧饱和度,其特点是曲线较平坦，表明在此范围内PO₂对Hb氧饱和度或血氧含量影响不大。这就是为何VA/Q不匹配时肺泡通气量的增加几乎无助于O₂的摄取的道理。只要动脉血PO₂不低于60mmHg,Hb氧饱和度仍能维持在90%以上，血液仍可携带足够量的O₂,不致引起明显的低氧血症。

2.氧解离曲线的中段相当于血液PO₂在40～60mmHg之间时的Hb氧饱和度,其特点是曲线较陡。这段曲线可以反映安静状态下血液对组织的供O₂情况。

3.氧解离曲线的下段相当于血液PO₂在15～40mmHg之间时的Hb氧饱和度,其特点是曲线最为陡直，表明血液PO₂发生较小变化即可导致Hb氧饱和度的明显改变。在组织活动增强(如运动)时，组织中的PO₂可降至15mmHg,HbO₂进一步解离，释放出更多的O₂,Hb氧饱和度也降至更低水平，血氧含量仅约4.4ml/100ml。这样，每100ml血液能供给组织15ml O₂

发绀不一定缺氧，高原

缺氧也不一定发绀，贫血，CO中毒

Hb含量达到5g/100ml

影响氧解离曲线的因素

血液pH和PCO₂的影响	波尔效应：酸度增加时，H+与Hb多肽链某些氨基酸残基结合，促进盐键形成，使Hb分子向T型转变，对O₂的亲和力降低；而酸度降低时，则促使盐键断裂并释放出H*,使Hb向R型转变，对O₂的亲和力增加。 意义：为组织更好的供氧
温度	温度升高时，Hb对O₂的亲和力降低，PaO2增大，氧解离曲线右移，促进O₂的释放；而温度降低时，曲线左移，不利于O₂的释放而有利于结合 临床注意低温导致的组织缺氧
红细胞内2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)	2,3-DPG浓度升高时，Hb对O₂的亲和力降低 在血库中用抗凝剂枸橼酸-葡萄糖液保存3周以上的血液，因糖酵解停止，红细胞内2,3-DPG浓度降低，可导致缺氧
一氧化碳CO	Hb与CO结合后呈樱桃色，因而CO中毒时，机体虽有严重缺氧却不出现发绀，在临床实际工作中必须高度关注。此外，CO中毒时，血液PO₂可能是正常的，因而机体虽然缺氧，但不会刺激呼吸运动而增加肺通气，相反却可能抑制呼吸中枢,减少肺通气，进一步加重缺氧。因此，在给CO中毒患者吸O₂时，常同时加入5%CO₂,以刺激呼吸运动。
其它	Hb分子中的Fe²*被氧化成Fe³⁴,Hb便失去运输O₂的能力。胎儿Hb(多肽链为α₂Y₂)比成年人Hb(多肽链为α₂β₂)与O₂的亲和力高，有助于胎儿血液流经胎盘时从母体摄取O₂

CO中毒既妨碍Hb与O₂的结合，又妨碍Hb与O₂的解离。CO中毒时血液PO₂可能是正常的

何尔登效应：妻子（O2）可以逼着丈夫（Hb）跟小三（CO2）分手，也就是O2与Hb结合促使CO2的释放

波尔效应：小三（CO2）不能逼妻子（O2）与丈夫（Hb）离婚，她只能旁敲侧击让丈夫（Hb）对妻子（O2）的亲和力下降，也就是CO2分压以及pH使得Hb对于O2的亲和力下降

二氧化碳的运输

1.碳酸氢盐

2.氨基甲酰血红蛋白（HbCO3）

影响CO₂运输的因素

Hb是否与O₂结合是影响CO₂运输的主要因素。Hb与O₂结合可促进CO₂释放，而释放O₂之后的Hb则容易与CO₂结合，这一现象称为何尔登效应(Haldane effect)。由图5-18可见，在相同的PCO₂下，动脉血(HbO₂多)携带的CO₂比静脉血少。因为HbO₂酸性较强，而去氧Hb酸性较弱，所以去氧Hb容易与CO₂结合，生成HbCO₂,也容易与H+结合，使H₂CO₃解离过程中产生的H*能被及时中和，有利于提高血液运输CO₂的量。因此，在组织中，由于HbO₂释出O₂而成为去氧Hb,通过何尔登效应促进血液摄取并结合CO₂;反之，在肺部，则因Hb与O₂结合，何尔登效应促进CO₂释放。

呼吸节律的产生机制

在中枢神经系统内，有的神经元呈节律性自发放电，且其节律性与呼吸周期相关，这些神经元称为呼吸相关神经元或呼吸神经元。在低位脑干，呼吸神经元主要集中分布于左右对称的三个区域:

①延髓背内侧的背侧呼吸组(DRG)。该区相当于孤束核腹外侧部，主要含吸气神经元，其作用是兴奋脊髓膈运动神经元，引起膈肌收缩而吸气。

②延髓腹外侧的腹侧呼吸组(VRG)。该区从尾端到头端相当于后疑核、疑核和面神经后核以及它们的邻近区域，含有多种类型的呼吸神经元，平静呼吸时没有明显作用，机体代谢增强(如运动)时，它们的活动使脊髓呼吸运动神经元兴奋，进而加强吸气并引起主动呼气，因而增加肺通气量；此外，它们还可调节咽喉部辅助呼吸肌的活动，进而调节气道阻力。

③脑桥头端背侧的脑桥呼吸组(PRG)。为呼吸调整中枢所在部位，主要含呼气神经元，其作用是限制吸气，促使吸气向呼气转换。

起搏细胞学说认为，呼吸节律是延髓内某些神经元的固有特性，具有自发性的节律活动可驱动其他呼吸神经元的活动(如同窦房结起搏细胞的作用一样),前包钦格复合体可能就是呼吸驱动的起搏神经元所在部位。

神经元网络学说认为，呼吸节律的产生与中枢不同的呼吸神经元之间存在广泛而复杂的联系有关，这些联系包括兴奋性和抑制性突触联系

呼吸的反射性调节

化学感受性呼吸反射 化学感受性呼吸反射	化学感受器	外周	颈动脉体和主动脉体的外周化学感受器,在动脉血PO₂降低、PCO₂（通过H+粒子受体简介实现，无其受体）或H*浓度升高时外周化学感受器受到刺激，冲动分别沿窦神经(舌咽神经的分支，分布于颈动脉体)和迷走神经(分支分布于主动脉体)传入延髓孤束核，反射性引起呼吸加深加快和血液循环功能的变化 颈动脉体主要参与呼吸调节，而主动脉体在循环调节方面较为重要
		中枢	延髓的中枢化学敏感区于延髓腹外侧浅表部位 中枢化学感受器的生理性刺激是脑脊液和局部细胞外液中的H+,而不是CO₂;但血液中的CO₂能迅速通过血-脑屏障，使化学感受器周围细胞外液中的H+浓度升高，从而刺激中枢化学感受器。由于脑脊液中碳酸酐酶含量很少，CO₂与水的水合反应很慢，所以对CO₂的通气反应有一定的时间延迟。血液中的H+不易透过血-脑屏障，故血液pH的变化对中枢化学感受器的刺激作用较弱，也较缓慢。 对O2不敏感 中枢化学感受器的生理功能可能是通过影响肺通气来调节脑脊液的H+浓度，使中枢神经系统有一稳定的pH环境；而外周化学感受器的作用则主要是在机体低O₂时维持对呼吸的驱动。
	CO₂H+O₂调节	(1)CO₂水平：一定水平的PCO₂对维持呼吸中枢的基本活动是必需的；若过度通气因CO₂排出增加也可抑制呼吸运动。超过一定限度则起抑制作用。 刺激中枢化学感受器再兴奋呼吸中枢（慢），刺激外周感受器 (2)H+浓度：中枢化学感受器对H*的敏感性较外周化学感受器高，约为后者的25倍。但H*通过血-脑屏障的速度较慢，限制了它对中枢化学感受器的作用。 (3)O₂水平：低O₂对呼吸运动的刺激作用完全是通过外周化学感受器实现的。但在严重缺O₂时，如果外周化学感受器的反射效应不足以克服低O₂对中枢的直接抑制作用，将导致呼吸运动的减弱。
	相互作用	CO2最强，且比其单因素作用更明显；H+的作用次之；低O₂的作用最弱。PCO₂升高时，H+浓度也随之升高，两者的协同作用使肺通气反应比单纯PCO₂升高时更强。H+浓度增加时，因肺通气增加而使CO₂排出增加，导致PCO₂下降，H*浓度也有所降低，因此可部分抵消H*的刺激作用，使肺通气量的增加比单因素H*浓度升高时小。PO₂降低时，也因肺通气量增加，呼出较多的CO₂,使PCO₂和H*浓度降低，从而减弱低O₂的刺激作用。
肺牵张反射 黑-伯反射(Hering-Breuer reflex)	肺扩张反射	肺扩张时抑制吸气活动的反射。 其感受器位于从气管到细支气管的平滑肌中，属于牵张感受器，其阈值低，适应慢。当肺扩张时，牵拉呼吸道使牵张感受器兴奋，冲动增加，经迷走神经传入延髓，通过延髓和脑桥呼吸中枢的作用，促使吸气转换为呼气。肺扩张反射的生理意义在于加速吸气向呼气的转换，使呼吸频率增加。（潮气量>1500才能引起，正常呼吸不引起）
	肺萎陷反射	肺萎陷时增强吸气活动或促进呼气转换为吸气的反射。 感受器同样位于气道平滑肌内，但其性质尚不清楚，要在较大程度的肺萎陷时才出现该反射，所以它在平静呼吸时并不重要，但对防止呼气过深以及在肺不张等情况下可能起一定作用。

迷走神经：促进吸气转向呼气，切断了，转换不了了，就长吸气

脑桥上部为呼吸调整中枢，抑制长吸中枢。脑桥下部为长吸中枢，使吸气延长

延髓为喘息中枢，产生最基本的呼吸节律

颈动脉体含有Ⅰ型细胞（球细胞）和Ⅱ型细胞（鞘细胞），Ⅰ型细胞起感受器的作用。窦神经的传入纤维末梢分支与Ⅰ型细胞形成特化的接触，Ⅰ型细胞受到刺激时，通过一定途径使细胞内Ca²⁺浓度升高，由此出发递质释放，引起传入神经纤维兴奋

动脉血中的H⁺:主要→外周化学感受器，次要→中枢化学感受器（不易通过血脑屏障）

PCO₂：主要→中枢化学感受器【长期会引起适应性】（易通过血脑屏障→局部细胞外液中的H⁺浓度↑，不是CO₂‼️），次要→外周化学感受器

PO₂：完全外周化学感受器（100%）

CO2浓度＞3％→肺通气量超过正常值1倍以上，＞4％→呼吸加深加快，＞7％→通过增加肺通气量， 保持PaCO2不 至于上升过高，＞15％→CO2麻醉

氰化物阻断氧化呼吸链传递过程，组织细胞不能用氧，静脉血氧分压上升

慢性气道疾病、肺源性心脏病病理

Gr	慢性支气管炎	慢性肺源性心脏病	肺气肿
临床表现	中老年常见病，寒冷季节 临床上以反复发作的咳嗽、咳痰和/或伴有喘息症状为特征，且症状每年持续不少于3个月，连续2年以上	由慢性肺疾病、肺血管及胸廓病变引起的肺循环阻力增加、肺动脉高压导致以右心室肥厚、扩张甚至心衰的心脏病。	末梢肺组织(呼吸性细支气管和其所属肺泡管、肺泡囊和肺泡)因残气量增多而呈持久性扩张，并伴有肺泡间隔的破坏，以致肺组织弹性减弱，容积增大的一种病理状态。
病因和发病机制	病毒和细菌感染/吸烟：高2～10倍空气污染与过敏因素机体内在因素：与气道防御功能下降有关	慢性阻塞性肺疾病(慢支、支气管哮喘、支扩、阻塞性肺气肿等)肺毛细血管床减少→缺氧→肺小A痉挛→肺循环阻力增加→肺A高压→右心肥大、扩张 胸廓运动障碍性疾病 压迫肺部→血管扭曲、肺萎陷→肺循环阻力增加→肺心病 肺血管疾病：少，反复发生的肺小动脉多发性栓塞、原发性肺A高压	阻塞性通气障碍：肺排气功能下降呼吸性细支气管和肺泡壁弹性降低a1-抗胰蛋白酶水平降低： 分类： ·肺泡性肺气肿 ·间质性肺气肿 ·其他类型肺气肿
大体	·支气管粘膜粗糙、充血、水肿 ·管壁增厚 ·腔内有粘液性或脓性分泌物	肺部病变 ·原有的慢性肺疾病病变。 主要的病变是肺小A内膜和中膜弹力纤维、胶原纤维增生。肌型小A中膜肥厚，无肌性细A肌化。 ·肺小A炎，小A血栓形成，机化。 ·肺泡壁毛细血管数量减少，肺血管管腔狭窄或闭锁。 心脏病变 右心室室壁肥厚，心腔扩张，心尖钝圆，心脏重量增加。 右心室肥大的病理诊断标准：肺动脉瓣下2cm处，右心室前壁肌肉厚度≥5mm。	肺明显膨大，边缘钝圆，色灰白肺组织柔软，弹性差；
镜下	·粘膜上皮的损伤和修复：鳞状上皮化生 ·支气管腺体增生、肥大、黏液化：粘液腺增生 ·支气管壁充血、水肿、炎细胞浸润； ·支气管壁平滑肌断裂、萎缩(喘息型者，平滑肌增生、肥大);软骨可发生变性、萎缩、钙化或骨化。	·代偿区心肌细胞肥大，核增大、深染； ·缺氧区心肌纤维萎缩，肌浆溶解，横纹消失； ·间质胶原增生。	·肺泡扩张，间隔变窄 ·肺泡孔扩大，间隔断裂 ·肺泡毛细血管受压、闭塞，数目减少。
临床病理联系	·咳嗽、咳痰，白色泡沫状粘液痰或粘液脓痰 喘息 双肺哮鸣音(喘息型)肺背底部干、湿性罗音	1.右心衰竭(多呼吸道感染诱发): 全身淤血、腹水、水肿、心悸、心率增快。肝肿 2.呼吸功能不全：呼吸困难，气急 2.肺性脑病(脑水肿):头痛、烦燥、抽搐、嗜睡、昏迷。	咳痰 呼气性呼吸困难、气促、胸闷 桶状胸
F I g